Archive pour la catégorie : Actualités

La HAS publie dans sa collection trois « Flash sécurité patient » :

• « Cathéters et infections associées aux soins…Trop longtemps il restera, une infection tu risqueras »

Parce que 30 % des bactériémies associées aux soins (pouvant être à l’origine d’infections potentiellement sévères) sont liées à un cathéter pour lesquelles il est identifié un défaut d’utilisation, la HAS publie les messages clefs pour les prévenir à partir de la présentation de 4 cas :

• • Maintien prolongé d’un cathéter périphérique responsable d’une veinite importante
  • Contamination d’un cathéter périphérique entrainant le décès
  • Insuffisance d’asepsie lors de la pose d’un cathéter péridural entrainant des troubles neurologiques graves
  • Contamination d’un cathéter veineux central chez un nouveau-né prématuré entrainant son décès

Pour consulter le document, cliquer ICI.

• « Surveillance biologique des anticoagulants (héparines et antivitamines K)… Une prise de sang pour éviter une perte de sang » :

Pour alerter sur l’erreur entièrement évitable (12 never events) lors de prise en charge d’un patient traité par des médicaments anticoagulants, la HAS sensibilise les professionnels de santé à l’importance de la surveillance biologique des anticoagulants (héparines et antivitamines K) adaptée.

Pour consulter le document, cliquer ICI.

• « Les dispositifs médicaux implantables (DMI) – Implanter sans se planter » :

Les principales causes d’EIGS mises en évidence concernent :

• • des défaillances dans la gestion du circuit des DMI, à toutes les étapes (de la commande du DMI jusqu’à son utilisation)
  • la méconnaissance du DMI par les professionnels de santé aussi bien lors de sa pose, que lors de son utilisation ou lors de sa surveillance.

Pour consulter le document, cliquer ICI.

La HAS a publié le 6^ème bilan des EIGS lors de la semaine de la sécurité des patients 2023.

Celui-ci permet de confirmer l’augmentation de 27% de déclarations d’EIGS entre 2021 et 2022, pour lesquelles 73% identifient des causes immédiates et conduisent à des actions correctrices pertinentes et réalistes dans 60% des déclarations.

Les EIGS les plus fréquemment déclarés restent les  erreurs liées aux soins ou à l’organisation des soins  (31,3%), puis les conduites suicidaires (23,6%), enfin les erreurs médicamenteuses et les iatrogénies  (11,9%).

Parmi les erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses ne cessent d’augmenter. Elles représentent 44% de l’ensemble des erreurs médicamenteuses déclarées sur les 6 années et  58 % des 143 erreurs médicamenteuses déclarées en 2022.

Un point d’alerte : les EIGS en soins critiques, on retrouve principalement l’erreur ou le retard de prise en charge, le défaut de surveillance, la complication d’un geste.

Enfin, la sous-déclaration des EIGS reste importante, hétérogène entre les régions et la qualité de l’analyse approfondie évaluée insuffisante dans plus de la moitié des cas.

Quelques chiffres clés du bilan des EIGS 2022 : 

Pour consulter le bilan, cliquer ICI.