Pour sécuriser ce moment unique qu’est le peau-à-peau et l’allaitement maternel, la HAS émet des préconisations à la suite de sa publication de l’analyse des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenus chez les nouveau-nés.
L’information des co-parents, le respect des contre-indications, l’installation adaptée, la surveillance du nouveau-né et la formation des professionnels sont essentiels à la prévention des EIGS qui surviennent dans un contexte de fatigue de la patiente.
Pour consulter la fiche sécurité patient : cliquez ici
La prévalence de la dysphagie est estimée entre 30 et 62 % des personnes âgées résidant en institution, et présente une morbi-mortalité importante.
Afin d’anticiper les risques liés aux fausses routes, il est recommandé les mesures suivantes :
- Pour la prévention :
- Evaluer le risque de fausse route et le tracer dans le dossier patient
- Protocoliser la gestion de la texture alimentaire des repas
- Sécuriser l’accès aux repas
- Former aux bonnes pratiques de prévention
- Adapter la forme galénique des médicaments prescrits
- Pour récupérer et atténuer le risque :
- Former aux gestes d’urgence
- Assurer la disponibilité et la maintenance du matériel d’urgence
- Protocoliser les modalités d’alerte en cas d’urgence vitale
En complément de la fiche sécurité patient, vous pouvez consulter le « Guide d’analyse d’un Evènement Indésirable Grave associé aux Soins en lien avec une fausse route » proposé par la STARAQS.
Pour consulter la fiche sécurité patient, cliquez ici.
10% des EIAS déclarés ont une cause profonde en lien avec la « charge de travail » ou « la fatigue », selon les données extraites de la base de données de l’accréditation des professionnels de la HAS.
Les conséquences de l’exposition à une fatigue importante (travail effectué de nuit, horaires variables, plages horaires longues, charge de travail, sous-effectif, stress…) peuvent se répercuter sur la santé des professionnels et altérer des performances cognitives et augmenter le risque d’erreur.
Pour que cela ne se reproduise pas, la HAS propose de :
- Sur le plan institutionnel : promouvoir une culture de sécurité pour oser dire sa fatigue sans stigmatisation
- Sur le plan organisationnel :
- Impliquer les équipes de soins dans l’élaboration des plannings
- Réduire au minimum le nombre de nuits de travail consécutives
- Organiser un temps de chevauchement suffisant entre les équipes
- Mettre à disposition des espaces de repos
- S’appuyer sur des mesures barrières (check-lists, aides cognitives).
- Sur le plan individuel, assurer un temps de repos et de récupération quotidien suffisant, savoir reconnaître les signes de fatigue et demander de l’aide
Vous pouvez consulter le Flash Sécurité Patient de la HAS « Fatigue des professionnels de santé – Préserver les soignants pour mieux soigner les patients », cliquez ici.
En complément du document « Reprogrammation au bloc opératoire. Une pratique à ne pas banaliser » publié en 2025, la HAS propose cette nouvelle fiche sécurité patient pour maitriser ces risques en préconisant :
- Améliorer la programmation du bloc opératoire en général
- Sécuriser la reprogrammation avec :
- Un paramétrage du logiciel de programmation afin de faciliter le suivi des patients à reprogrammer
- L’utilisation d’une check-list « reprogrammation » reprenant les étapes particulièrement à risque :
- Lors de l’annulation : informer tous les acteurs concernés
- Lors du choix de la nouvelle date : reprendre l’ensemble des étapes nécessaires pour la préparation préopératoire
- Avant l’intervention : vérifier les dispositifs médicaux, l’adaptation du traitement médical et les résultats d’examens
- Eviter les « annulations en cascade »
- Sensibiliser les professionnels aux risques liées à une reprogrammation
Pour consulter la fiche sécurité patient, cliquez ici.
La (re)transcription d’une prescription médicamenteuse (copie d’un support papier vers un logiciel, d’un logiciel vers un autre ou d’un logiciel vers un support papier) expose à de multiples risques.
Pour limiter la survenue et les conséquences des EIGS liés à la retranscription, la HAS préconise de :
- éviter toute retranscription, même par les professionnels habilités à prescrire
- s’appuyer sur une organisation sécurisée qui permet de :
- garantir la disponibilité d’un prescripteur identifié
- encadrer et superviser les prescriptions des internes ou docteurs juniors,
- formaliser et tracer les échanges via une messagerie sécurisée intégrée aux outils numériques
- évaluer régulièrement les pratiques
- sécuriser les transitions de soins en mettant en œuvre la conciliation médicamenteuse dès l’admission du patient
- fiabiliser les outils numériques :
- utiliser systématiquement un logiciel d’aide à la prescription (LAP)
- paramétrer les droits d’accès et les profils utilisateurs appropriés
- recourir à un support numérique unique pour la prescription et la traçabilité de l’administration
- disposer de systèmes d’information interopérables
- former régulièrement les professionnels à l’usage des logiciels et des outils métiers.
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