Dix-huit mois après le lancement du nouveau dispositif, plus de 3000 évaluations ont été réalisées. La HAS dresse un premier bilan de cette démarche dans la perspective de consolider son déploiement et de communiquer les premières tendances du niveau de qualité des établissements et des services sociaux et médico-sociaux.

Près de deux évaluations sur trois ont été conduites dans des établissements avec hébergement et plus de la moitié concernent le secteur médico-social. Au regard des données renseignées dans Synaé sur l’année 2023, le coût moyen d’une mission d’évaluation  est de 7 070 euros TTC.

Le nombre d’accompagnés traceurs réalisés, la HAS relève le fait que plus de 80 % des évaluations s’appuient sur le seuil minimum de 3 accompagnés traceurs quelque soit la taille de la structure.

 

Les données quantitatives relatives au niveau de qualité des ESSMS évalués en 2023 :

Au niveau national, les résultats des évaluations réalisées en 2023 attestent d’un niveau de qualité globalement satisfaisant dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Les niveaux de cotation sur cette première année étant assez élevés, l’intérêt pour la HAS est surtout d’observer leur évolution sur les années à venir.

Le chapitre 1, coté en moyenne à 3,74

Le chapitre 2, coté en moyenne à 3,68

Le chapitre 3, coté en moyenne à 3,61

La cotation moyenne de la thématique « bientraitance et éthique » dans le chapitre 1 s’approche du score parfait à 3,93. Il est intéressant d’observer que les résultats du chapitre 2 sur ce même volet sont nettement moins bons à 3,42. Avec une note  moyenne de 3,47 pour le chapitre 3 l’impulsion de la bientraitance et de l’éthique constitue un domaine qui doit faire l’objet d’actions d’amélioration par la gouvernance. On observe également que les démarches d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques ne sont pas encore totalement maîtrisées avec une note moyenne 3,43.

Les critères impératifs les moins satisfaits portent actuellement sur :

  • la gestion des évènements indésirables,
  • le traitement des plaintes et réclamations,
  • la définition d’un plan de prévention et gestion des risques de maltraitance et de violence,
  • la co-construction et la communication d’un plan de gestion de crise et de continuité d’activité

Ce premier bilan renforce le positionnement de la STARAQS en tant que ressource régionale dans l’accompagnement des professionnels et des structures dans leurs démarches d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques.

Plus d’information  dans le rapport de l’HAS publié le 14/05/2024, cliquez ICI.

Deux nouvelles fiches de synthèse ont été publiées par l’HAS en mars 2024. Elles complètent le référentiel de prescription d’activité physique chez les personnes âgées et se basent également sur les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de prévention des chutes de 2022.

Les fiches à découvrir :

Après les Etats généraux des maltraitances en 2023, une stratégie nationale de lutte contre les maltraitances vient s’ajouter aux moyens nouveaux dans la lutte contre les maltraitances.

Destinée aux personnes concernées et à l’ensemble des professionnels et structures les accompagnant, elle s’organise autour de cinq axes majeurs :

  • Faire respecter les droits des personnes, notamment dans les établissements.
  • Doter notre pays d’outils adaptés, pertinents et efficaces pour recueillir les signalements, les suivre et y répondre rapidement.
  • Renforcer la prévention, la vigilance et la formation des professionnels au contact des personnes âgées ou en situation de handicap.
  • Promouvoir une culture commune de la bientraitance et développer « le pouvoir d’agir » des personnes concernées et des professionnels.
  • Inscrire dans la durée une politique de contrôle des établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées ou en situation de handicap.

Pour consulter le document, veuillez cliquer ICI.

 

L’INSERM et SPF publient l’excellent rapport sur les décès maternels survenus de 2016 à 2018 en France. 272 décès ont été dénombrés sur la période, soit 11,8 décès pour 100 000 naissances vivantes, dont plus de la moitié est évaluée évitable. Ce chiffre reste constant par rapport aux périodes précédentes, malgré la priorisation de la thématique par les politiques publiques.

12,5% (34) des décès surviennent en Ile-de-France, ce qui est au-dessus à la moyenne nationale.

Outre l’enquête épidémiologique qui permet d’identifier le suicide comme la 1ère cause de décès périnatal depuis une extension de sa définition du 1er jour à une année après la fin de la grossesse, l’enquête évalue le risque lié aux inégalités sociodémographiques, à l’âge maternel, au lieu de naissance, de résidence etc., ainsi que les facteurs d’évitabilité impliqués selon les 3 catégories :

  • Le contenu des soins
  • L’organisation des soins
  • L’interaction entre la femme et le système de soins.

Le facteur le plus souvent impliqué en cas d’inévitabilité est l’inadéquation des soins prodigués.

Enfin, cette étude permet d’identifier 30 messages-clés pour mieux prévenir les décès maternels tout au long du parcours de soins pré-per et post-natal, impliquant les soignants de l’obstétrique de ville et du secteur sanitaire, les soignants d’autres spécialités, les médecins généralistes, les professionnels de l’action sociale, etc.

Pour prendre connaissance du rapport et de sa synthèse, de l’infographie des données clés et des causes de décès, veuillez cliquer ICI.

 

Une campagne de communication pour faire connaître plus largement Qualiscope est lancée par la HAS, afin d’informer le grand public sur les résultats de certification et d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins.

Pour découvrir les affiches et capsules vidéo de communication, veuillez cliquer ICI.

La Haute Autorité de santé (HAS) continue de promouvoir le développement de la simulation en santé et de permettre l’amélioration et la diversification de sa structuration, en proposant aux professionnels un guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé actualisé.

Le guide de « bonnes pratiques en matière de simulation en santé » vise est réactualisé depuis sa version de 2012.

Il a pour objectifs de définir les standards d’organisation de la simulation en santé, d’encadrer la mise en œuvre de programmes de simulation en santé et de promouvoir la professionnalisation des formateurs et des personnels œuvrant pour la simulation.

Pour prendre connaissance du guide, cliquez ICI.

La collection « Flash sécurité patient » sensibilise les professionnels de santé à la gestion des risques à partir d’évènements indésirables auxquels ils ont été confrontés, et qui sont toujours liés à une succession de dysfonctionnements.

  • « Trachéo, quand la vie ne tient qu’à un tuyau «  s’intéresse à la survenue d’évènements indésirables mortels liés à la gestion des canules de trachéotomie chez les patients hospitalisés en services de soins critiques.

Pour cela, deux cas de décès sont étudiés, l’une dans les suites de la mise en place d’une valve phonatoire sur une canule de trachéotomie, l’autre suite à une décanulation accidentelle de trachéotomie.

Pour lire le document, cliquez ICI.

  • «  Transport intra-hospitalier des patients de soins critiques » s’adresse aux professionnels qui prescrivent, organisent et réalisent le transport de patients dans un état réanimatoire.

Les trois situations entrainant le décès du patient concernent un arrêt d’alimentation en oxygène au cours du transport, une erreur de montage du circuit de ventilation, et une connexion d’un patient lors de son admission sur un ventilateur à l’arrêt.

Pour lire le document, cliquez ICI.

  • « Canicule : personnes hospitalisées et hébergées en établissement médico-social… Mettez les patients au frais avant qu’ils n’en fassent les frais » concerne l’organisation de l’hydratation et la possibilité de rester au frais, la surveillance particulière des personnes les plus vulnérables et de déterminer le rôle de chaque professionnel.

Pour lire le document, cliquez ICI.

  • « Surveillance des patients en service de soins critiques – Une veille sans faille pour qu’aucun patient ne défaille » concerne une situation de décanulation, et deux situations d’arrêts cardiaques non récupérés.

Pour lire le document, cliquez ICI.

Pour ce troisième webinaire, une sage-femme libérale vous présentera l’analyse d’un EIG déclaré par ses soins, lié à une succession d’évènements sur le circuit de prélèvement d’un dépistage néonatal depuis le séjour hospitalier, à la prise en charge libérale, en passant par le Centre Régional de Dépistage.

L’URPS sage-femme d’Ile-de-France, les dispositifs spécifiques régionaux (DSR) en périnatalité d’Ile-de-France et la STARAQS vous convient le mardi 1er octobre 2024 à 12h30.

Pour vous inscrire, cliquez ICI.

 

La HAS tient à votre disposition un questionnaire dédié au recueil de l’expérience des patients en HAD.

Dans le cadre de son expérimentation, il est proposé de solliciter une adresse e-mail auprès du patient à son admission et de le diffuser deux semaines après la fin de l’hospitalisation à domicile par un moyen sécurisé et individuel, et de le rendre disponible pendant 10 semaines (Texto ou mail sécurisé).

Un kit d’information à destination du personnel des établissements est disponible ICI.

Pour lire le questionnaire, veuillez cliquer ICI.

 

 

La DGOS dévoile la 1ère feuille de route 2023-2025 du ministère « Améliorer la sécurité des patients et des résidents » !

La feuille de route comprend des objectifs transversaux pour développer la culture sécurité ainsi que des axes de travail et des actions pour améliorer la sécurité des patients/résidents :

Objectifs :

  • Communiquer auprès des professionnels de terrain et des usagers
  • Renforcer la formation des professionnels et des patients à la culture sécurité

Axes :

  1. Valoriser et accompagner le travail en équipe et les temps collectifs sur l’ensemble du parcours patient (ville, établissements de santé, établissements médico-sociaux)
  2. Agir sur la sous-déclaration des évènements indésirables graves liés aux soins
  3. Améliorer sur la capitalisation des retours d’expérience
  4. Poursuivre des actions ciblées dans certains secteurs
  5. Promouvoir la place du patient, et de ses proches, pour améliorer la sécurité

Pour consulter la feuille de route, cliquez ICI.