La STARAQS dans le cadre de sa participation à un  groupe de travail FORAP « Engagement des Usagers » recherche des établissements franciliens pour recueillir leur témoignage sur la mise en place d’indicateurs PREMs au sein de leur structure.

Les travaux ont pour objectifs de rédiger une fiche d’aide à la mise en place des PREMs destinée aux directions des établissements.

Si vous avez mené des travaux sur les PREMs dans votre établissement et que vous souhaitez nous partager votre expérience, vous pouvez contacter Isabelle JAFFRENNOU et Julien PRIM (contact@staraqs.com).

Ce guide méthodologique propose des éléments clés pour s’engager dans une démarche de recueil du point de vue des personnes hébergées ou accueillies en EHPAD.

Dans ce document, le point du vue des résidents concerne le recueil de leur satisfaction et de leur expérience, concernant leur satisfaction et leur expérience vécue, en fonction des objectifs et du contexte d’exercice et d’accueil de chaque structure

Pour consulter le guide, cliquer ICI.

La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française  SPILF se sont associées pour actualiser le  référentiel sur l’antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle.

L’objectif de ces Recommandations Formalisées d’Experts de grade 1 (accord FORT) est de produire un cadre facilitant la prise de décision pour l’antibioprophylaxie en chirurgie ou en médecine pour diminuer l’incidence des infections du site opératoire

Deux recommandations modifient le délai d’administration de l’antibioprophylaxie avant le début de la procédure opératoire

  • Il est recommandé d’administrer l’antibioprophylaxie par céphalosporine (ou ses alternatives en cas d’allergie, hors vancomycine) au plus tôt 60 minutes avant et au plus tard avant l’incision chirurgicale ou le début de la procédure interventionnelle pour diminuer l’incidence d’infection du site opératoire.
  • En cas d’utilisation de la vancomycine en antibioprophylaxie, les experts suggèrent d’en débuter l’administration intraveineuse sur 60 minutes chez le patient non obèse au plus tôt 60 minutes avant, et au plus tard 30 minutes avant l’incision chirurgicale ou le début de la procédure interventionnelle, pour diminuer l’incidence d’infection du site opératoire.

L’application de cette recommandation doit être prise en compte dans le cadre de démarche  de certification 2024.

  • Au décours du traceur ciblé : « Infection associé aux soins » et particulièrement
  • au niveau du  « Critère 2.3-12 Les équipes maîtrisent les bonnes pratiques d’antibioprophylaxie liées aux actes invasifs »,
  • dans les deux éléments d’évaluation
  • « Tous les secteurs disposent de protocoles d’antibioprophylaxie adaptés à chaque chirurgie et acte interventionnel, respectant les recommandations de bonnes pratiques les plus récentes »
  • « Le moment et la durée de l’antibioprophylaxie sont respectés »

 

Pour découvrir les recommandations complètes de la SFAR, cliquer ICI.

La HAS publie dans sa collection trois « Flash sécurité patient » :

  • « Cathéters et infections associées aux soins…Trop longtemps il restera, une infection tu risqueras »

Parce que 30 % des bactériémies associées aux soins (pouvant être à l’origine d’infections potentiellement sévères) sont liées à un cathéter pour lesquelles il est identifié un défaut d’utilisation, la HAS publie les messages clefs pour les prévenir à partir de la présentation de 4 cas :

    • Maintien prolongé d’un cathéter périphérique responsable d’une veinite importante
    • Contamination d’un cathéter périphérique entrainant le décès
    • Insuffisance d’asepsie lors de la pose d’un cathéter péridural entrainant des troubles neurologiques graves
    • Contamination d’un cathéter veineux central chez un nouveau-né prématuré entrainant son décès

Pour consulter le document, cliquer ICI.

  • « Surveillance biologique des anticoagulants (héparines et antivitamines K)… Une prise de sang pour éviter une perte de sang » :

Pour alerter sur l’erreur entièrement évitable (12 never events) lors de prise en charge d’un patient traité par des médicaments anticoagulants, la HAS sensibilise les professionnels de santé à l’importance de la surveillance biologique des anticoagulants (héparines et antivitamines K) adaptée.

Pour consulter le document, cliquer ICI.

  • « Les dispositifs médicaux implantables (DMI) – Implanter sans se planter » :

Les principales causes d’EIGS mises en évidence concernent :

    • des défaillances dans la gestion du circuit des DMI, à toutes les étapes (de la commande du DMI jusqu’à son utilisation)
    • la méconnaissance du DMI par les professionnels de santé aussi bien lors de sa pose, que lors de son utilisation ou lors de sa surveillance.

Pour consulter le document, cliquer ICI.

Le rapport a été établi par la DITP suite à une sollicitée de la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS).

Il est issu d’une démarche en design de services à partir des enquêtes en immersion auprès d’usagers,  de personnes âgées et d’aidants dans 3 départements (Mayenne, Essonne, Haute-Savoie).

Il s’agit d’un travail réalisé en co-construction avec des conseils départementaux, des gérontopôles, des acteurs du grand âge, des associations, etc.

Le rapport présente 10 enseignements et 9 pistes d’action pour prévenir les chutes des personnes âgées à domicile.

Les solutions proposées ont vocation à :

  • inspirer de nouvelles initiatives et modes d’action pour réduire les chutes des personnes âgées à domicile
  • permettre de prioriser certains chantiers en cours dans le cadre du plan national antichute des personnes âgées (2022-2024) du Ministère de la Santé et du Ministère des Solidarités,

Découvrez les 2 tomes du rapport sur le site de la DITP

La HAS a publié le 6ème bilan des EIGS lors de la semaine de la sécurité des patients 2023.

Celui-ci permet de confirmer l’augmentation de 27% de déclarations d’EIGS entre 2021 et 2022, pour lesquelles 73% identifient des causes immédiates et conduisent à des actions correctrices pertinentes et réalistes dans 60% des déclarations.

Les EIGS les plus fréquemment déclarés restent les  erreurs liées aux soins ou à l’organisation des soins  (31,3%), puis les conduites suicidaires (23,6%), enfin les erreurs médicamenteuses et les iatrogénies  (11,9%).

Parmi les erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses ne cessent d’augmenter. Elles représentent 44% de l’ensemble des erreurs médicamenteuses déclarées sur les 6 années et  58 % des 143 erreurs médicamenteuses déclarées en 2022.

Un point d’alerte : les EIGS en soins critiques, on retrouve principalement l’erreur ou le retard de prise en charge, le défaut de surveillance, la complication d’un geste.

Enfin, la sous-déclaration des EIGS reste importante, hétérogène entre les régions et la qualité de l’analyse approfondie évaluée insuffisante dans plus de la moitié des cas.

Quelques chiffres clés du bilan des EIGS 2022 : 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pour consulter le bilan, cliquer ICI.

 

 

Le programme « Médicament et Handicap » proposé depuis 2 ans par l’ARS Ile de France, l’OMEDIT IDF et la STARAQS se poursuit en 2024.

Venez découvrir ce programme élaboré par et pour les professionnels du secteur Handicap, lors du webinaire de lancement qui aura lieu

le jeudi 25 janvier 2024 de 14h à 15h30.

Pour vous inscrire, cliquer ICI.

L’Agence Nationale de l’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)  propose un guide  « Recueillir l’expérience patient et usager » présentant des fiches pratiques pour mettre en place des méthodes de recueil de l’expérience des patients et usagers.

Chaque fiche présente de façon synthétique une méthode (observation, immersion, entretiens, focus group, questionnaires, sondages…) en précisant l’objectif, le temps de préparation, le matériel requis et apporte de précieux conseils.

 

Pour plus d’informations, cliquer ICI.

La STARAQS poursuit l’élaboration de guides d’analyse des Événements Indésirables Graves associés aux Soins afin de soutenir les professionnels de santé dans l’analyse de leurs pratiques.

Ce guide aborde les questionnements, les éléments à rechercher pour identifier les causes immédiates et les facteurs contributifs d’une spoliation sanguine massive suite à une désinsertion d’aiguille de la ligne veineuse ou un défaut de dispositif médical.

Certes, l’incidence de cet EIGS est faible mais sa gravité et son évitabilité ont retenu l’intérêt des professionnels des structures de dialyse pour en analyser les causes et mettre en place des mesures préventives efficaces.

En amont de la rédaction de ce guide,  une étude a été réalisée par un groupe de travail régional constitué de 40 structures de dialyse de l’Ile de France (public, privé à but lucratif et ESPIC, de représentants des structures régionales d’appui (STARAQS, OMEDIT, CPIAS), du Département Réclamations, Evénements Indésirables, Vigilances (DREIV) de l’ARS IDF ainsi que le coordonnateur régional de matériovigilance et réactovigilance et des représentants des Centres Régionaux de Pharmacovigilance de l’Ile de France.

Nous espérons ainsi, par ce guide, renforcer la « culture qualité et sécurité » des professionnels et des structures afin de mieux sécuriser les prises en charge des patients hémodialysés souvent polypathologiques et dépendants d’une prise en charge de plus en plus technique.

Pour consulter le « Guide d’analyse d’un Evènement Indésirable Grave associé aux Soins en Hémodialyse », cliquez ICI.