L’INSERM et SPF publient l’excellent rapport sur les décès maternels survenus de 2016 à 2018 en France. 272 décès ont été dénombrés sur la période, soit 11,8 décès pour 100 000 naissances vivantes, dont plus de la moitié est évaluée évitable. Ce chiffre reste constant par rapport aux périodes précédentes, malgré la priorisation de la thématique par les politiques publiques.

12,5% (34) des décès surviennent en Ile-de-France, ce qui est au-dessus à la moyenne nationale.

Outre l’enquête épidémiologique qui permet d’identifier le suicide comme la 1ère cause de décès périnatal depuis une extension de sa définition du 1er jour à une année après la fin de la grossesse, l’enquête évalue le risque lié aux inégalités sociodémographiques, à l’âge maternel, au lieu de naissance, de résidence etc., ainsi que les facteurs d’évitabilité impliqués selon les 3 catégories :

  • Le contenu des soins
  • L’organisation des soins
  • L’interaction entre la femme et le système de soins.

Le facteur le plus souvent impliqué en cas d’inévitabilité est l’inadéquation des soins prodigués.

Enfin, cette étude permet d’identifier 30 messages-clés pour mieux prévenir les décès maternels tout au long du parcours de soins pré-per et post-natal, impliquant les soignants de l’obstétrique de ville et du secteur sanitaire, les soignants d’autres spécialités, les médecins généralistes, les professionnels de l’action sociale, etc.

Pour prendre connaissance du rapport et de sa synthèse, de l’infographie des données clés et des causes de décès, veuillez cliquer ICI.

 

Une campagne de communication pour faire connaître plus largement Qualiscope est lancée par la HAS, afin d’informer le grand public sur les résultats de certification et d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins.

Pour découvrir les affiches et capsules vidéo de communication, veuillez cliquer ICI.

Pour consulter le décret, cliquez ICI.

 

La Haute Autorité de santé (HAS) continue de promouvoir le développement de la simulation en santé et de permettre l’amélioration et la diversification de sa structuration, en proposant aux professionnels un guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé actualisé.

Le guide de « bonnes pratiques en matière de simulation en santé » vise est réactualisé depuis sa version de 2012.

Il a pour objectifs de définir les standards d’organisation de la simulation en santé, d’encadrer la mise en œuvre de programmes de simulation en santé et de promouvoir la professionnalisation des formateurs et des personnels œuvrant pour la simulation.

Pour prendre connaissance du guide, cliquez ICI.

La collection « Flash sécurité patient » sensibilise les professionnels de santé à la gestion des risques à partir d’évènements indésirables auxquels ils ont été confrontés, et qui sont toujours liés à une succession de dysfonctionnements.

  • « Trachéo, quand la vie ne tient qu’à un tuyau «  s’intéresse à la survenue d’évènements indésirables mortels liés à la gestion des canules de trachéotomie chez les patients hospitalisés en services de soins critiques.

Pour cela, deux cas de décès sont étudiés, l’une dans les suites de la mise en place d’une valve phonatoire sur une canule de trachéotomie, l’autre suite à une décanulation accidentelle de trachéotomie.

Pour lire le document, cliquez ICI.

  • «  Transport intra-hospitalier des patients de soins critiques » s’adresse aux professionnels qui prescrivent, organisent et réalisent le transport de patients dans un état réanimatoire.

Les trois situations entrainant le décès du patient concernent un arrêt d’alimentation en oxygène au cours du transport, une erreur de montage du circuit de ventilation, et une connexion d’un patient lors de son admission sur un ventilateur à l’arrêt.

Pour lire le document, cliquez ICI.

  • « Canicule : personnes hospitalisées et hébergées en établissement médico-social… Mettez les patients au frais avant qu’ils n’en fassent les frais » concerne l’organisation de l’hydratation et la possibilité de rester au frais, la surveillance particulière des personnes les plus vulnérables et de déterminer le rôle de chaque professionnel.

Pour lire le document, cliquez ICI.

  • « Surveillance des patients en service de soins critiques – Une veille sans faille pour qu’aucun patient ne défaille » concerne une situation de décanulation, et deux situations d’arrêts cardiaques non récupérés.

Pour lire le document, cliquez ICI.

Pour ce troisième webinaire, une sage-femme libérale vous présentera l’analyse d’un EIG déclaré par ses soins, lié à une succession d’évènements sur le circuit de prélèvement d’un dépistage néonatal depuis le séjour hospitalier, à la prise en charge libérale, en passant par le Centre Régional de Dépistage.

L’URPS sage-femme d’Ile-de-France, les dispositifs spécifiques régionaux (DSR) en périnatalité d’Ile-de-France et la STARAQS vous convient le mardi 1er octobre 2024 à 12h30.

Pour vous inscrire, cliquez ICI.

 

La STARAQS a été missionné par la Direction de l’Offre de Soins (DOS) de l’Agence Régionale de Santé d’Île-de-France pour accompagner les établissements de santé ayant reçu de la part de la HAS une décision de certification péjorative (certification sous conditions ou non certification).

18 établissements ont fait le choix volontaire de cet accompagnement, après avoir été sollicités par la direction départementale de l’ARS pour bénéficier d’un tel appui.

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La HAS tient à votre disposition un questionnaire dédié au recueil de l’expérience des patients en HAD.

Dans le cadre de son expérimentation, il est proposé de solliciter une adresse e-mail auprès du patient à son admission et de le diffuser deux semaines après la fin de l’hospitalisation à domicile par un moyen sécurisé et individuel, et de le rendre disponible pendant 10 semaines (Texto ou mail sécurisé).

Un kit d’information à destination du personnel des établissements est disponible ICI.

Pour lire le questionnaire, veuillez cliquer ICI.

 

 

La DGOS dévoile la 1ère feuille de route 2023-2025 du ministère « Améliorer la sécurité des patients et des résidents » !

La feuille de route comprend des objectifs transversaux pour développer la culture sécurité ainsi que des axes de travail et des actions pour améliorer la sécurité des patients/résidents :

Objectifs :

  • Communiquer auprès des professionnels de terrain et des usagers
  • Renforcer la formation des professionnels et des patients à la culture sécurité

Axes :

  1. Valoriser et accompagner le travail en équipe et les temps collectifs sur l’ensemble du parcours patient (ville, établissements de santé, établissements médico-sociaux)
  2. Agir sur la sous-déclaration des évènements indésirables graves liés aux soins
  3. Améliorer sur la capitalisation des retours d’expérience
  4. Poursuivre des actions ciblées dans certains secteurs
  5. Promouvoir la place du patient, et de ses proches, pour améliorer la sécurité

Pour consulter la feuille de route, cliquez ICI.

Nous avons le plaisir d’annoncer la sortie d’une check-list détaillée des missions principales du Référent Qualité en ESSMS, produite par la FORAP. Ce document, à destination des Directions lors de l’embauche ou de la désignation du Référent Qualité, vise à clarifier et à définir les responsabilités clés de ce poste essentiel.

La Check-list offre une liste non exhaustive de missions, permettant aux établissements de personnaliser les rôles en fonction de leurs besoins spécifiques. Elle comprend des tâches variées telles que la participation à l’élaboration de la politique qualité et gestion des risques, l’animation de groupes de travail, la coordination des évaluations, la gestion documentaire, la gestion des risques, ainsi que le suivi des plaintes et réclamations.

Chaque mission identifiée sera ensuite associée à des fiches pratiques du kit FORAP Qualité et Gestion des Risques, offrant ainsi des ressources complémentaires pour une mise en œuvre efficace. Cette initiative vise à renforcer la qualité des services au sein des ESSMS et à garantir une approche cohérente et structurée de la gestion des risques.

Cette Check-list constitue un outil précieux pour les établissements soucieux d’optimiser leur démarche qualité et gestion des risques, en fournissant un cadre clair et des directives pratiques pour le Référent Qualité. Son utilisation favorisera une culture de l’amélioration continue et contribuera à promouvoir la sécurité et le bien-être des usagers et des professionnels au sein des établissements.

Pour toute question ou information supplémentaire concernant cette Check-list des Missions du Référent Qualité, vous pouvez vous rapprocher de la STARAQS !

Pour consulter le document disponible aux adhérents de la STARAQS, cliquez ICI.