La HAS publie dans sa série de « Flash sécurité patient », des retours d’expérience en lien avec les analyses des EIGS déclarés sur le portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables.
Trois thématiques sont à l’honneur pour émettre des rappels importants :
- Hospitalisation à domicile. Une organisation huilée pour ne pas avoir une HAD grippée

Devant l’accroissement du nombre de séjours et les spécificités des prises en charge en Hospitalisations A Domicile (HAD), la coordination entre les différents professionnels est un point de vigilance essentiel. Aussi, la formation initiale et continue des professionnels concernant les soins spécifiques, la programmation des PCA, etc. est préconisée.
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- « Oubli de matériel chirurgical et infections associées aux soins. Les bons comptes font les bons soins »

L’augmentation de la prévalence des infections nosocomiales conduit à s’intéresser à l’oubli de matériel chirurgical.
Faisant suite à la fiche de sécurité Patient concernant les cathéters, les oublis accidentels d’objets (compresses, instruments, etc.) laissés dans le corps du patient après une intervention chirurgicale peuvent entraîner des complications graves.
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- « Utilisation des morphiniques – Opiacé mal utilisé, surdosage assuré »

Si le recours aux opioïdes antalgiques a grandement contribué à l’amélioration de la prise en charge de la douleur, les risques liés à son administration sont identifiés dans 321 EIGS depuis 2017.
Dans les suites des recommandations de bonne pratique concernant le « bon usage des médicaments opioïdes » en 2022, la HAS publie en novembre 2024, 3 situations d’erreurs de dilution, de calcul de concentration et de dosage de morphine en intrathécale.
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Deux guides concernant la bientraitance et la maltraitance – HAS
ActualitésL’augmentation des signalements de situations de maltraitance, qu’elle soit intrafamiliale ou institutionnelle représente une priorité pour la HAS, en réponse à l’axe « Prévenir et lutter contre les maltraitances à domicile » dans le cadre de la stratégie nationale.
Deux guides ont été publiés courant octobre 2024 par la HAS. Ils ont pour objectif d’aider les professionnels à mieux repérer les situations à risque et à accompagner les adultes victimes :
La STARAQS et la Périnatalité – STARAQS
FocusDans le contexte francilien et dans le cadre de nos missions, la STARAQS s’est particulièrement intéressée au secteur de la périnatalité en raison des risques qu’il implique et de la complexité de ses interfaces entre l’obstétrique, la néonatalogie et l’anesthésie sur le parcours de la femme enceinte. Depuis plusieurs années, de nombreuses actions ont ainsi été déployée. Lire la suite
Réussir une revue de mortalité et de morbidité sur un « parcours multisite » – STARAQS
FocusForte de son expérience d’appui à l’analyse lors de revues de mortalité et de morbidité (RMM) impliquant plusieurs établissements, la STARAQS a élaboré un guide RMM « parcours multisite » : les conditions pour réussir!. Elle vous propose quelques conseils pour analyser et trouver avec succès les causes d’un événement indésirable grave dans ce contexte si particulier. Ces travaux font l’objet d’un article qui sera prochainement publié dans le journal « Risques & Qualité ». Lire la suite
Améliorer la qualité en santé – Rapport d’analyse prospective 2024 – HAS
ActualitésLa HAS revient dans son analyse sur le prérequis à la qualité que constitue l’accès pour tous les citoyens au système de santé et propose notamment cinq leviers prioritaires :
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L’accueil et le traitement des urgences à l’hôpital – Cour des comptes
ActualitésDevant le constat de saturation des services d’urgence, la cour des comptes émet des préconisations sur la transformation indispensable du parcours des patients dans son rapport concernant les urgences à l’hôpital publié en novembre 2024.
En effet, devant un accroissement continu du recours aux urgences conduisant notamment à une dégradation du service rendu, l’amélioration de l’orientation du patient vers la médecine de ville, des mesures de régulation des urgences dans une approche territoriale sont proposées.
Par ailleurs, les tensions internes aux structures de médecine d’urgence liées au déficit de ressource médicale et paramédicale, l’amélioration de la connaissance de l’activité et du pilotage des capacités des urgences dans le cadre d’une réforme ambitieuse du financement timidement appliquée sont décrits dans le rapport, disponible en cliquant ICI.
Trois « Flash Sécurité Patient » – Hospitalisation à domicile – Oubli de matériel chirurgical et infections associées aux soins – Utilisation des morphiniques – HAS
ActualitésLa HAS publie dans sa série de « Flash sécurité patient », des retours d’expérience en lien avec les analyses des EIGS déclarés sur le portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables.
Trois thématiques sont à l’honneur pour émettre des rappels importants :
Devant l’accroissement du nombre de séjours et les spécificités des prises en charge en Hospitalisations A Domicile (HAD), la coordination entre les différents professionnels est un point de vigilance essentiel. Aussi, la formation initiale et continue des professionnels concernant les soins spécifiques, la programmation des PCA, etc. est préconisée.
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L’augmentation de la prévalence des infections nosocomiales conduit à s’intéresser à l’oubli de matériel chirurgical.
Faisant suite à la fiche de sécurité Patient concernant les cathéters, les oublis accidentels d’objets (compresses, instruments, etc.) laissés dans le corps du patient après une intervention chirurgicale peuvent entraîner des complications graves.
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Si le recours aux opioïdes antalgiques a grandement contribué à l’amélioration de la prise en charge de la douleur, les risques liés à son administration sont identifiés dans 321 EIGS depuis 2017.
Dans les suites des recommandations de bonne pratique concernant le « bon usage des médicaments opioïdes » en 2022, la HAS publie en novembre 2024, 3 situations d’erreurs de dilution, de calcul de concentration et de dosage de morphine en intrathécale.
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e-SATIS, les actualités – HAS
ActualitésUne exploitation automatique des commentaires des patients dans e-SATIS par de l’Intelligence Artificielle (IA) ?
Lire la suite
Un EIG sur le circuit du dépistage néonatal, je déclare ! – STARAQS – URPS SF IDF – DSRP IDF
ActualitésLa STARAQS a organisé un webinaire « un dysfonctionnement dans le circuit du dépistage néonatal, je déclare ! » le mardi 1er octobre 2024. Une sage-femme libérale a présenté sa déclaration et l’analyse partagée de son EIG, lié à une succession d’évènements sur le circuit de prélèvement d’un dépistage néonatal depuis le séjour hospitalier, à la prise en charge libérale, en passant par le Centre Régional de Dépistage.
Avec le Réseau de Santé Périnatal Parisien (RSPP) et l’appui de la STARAQS, la RMM a identifié des actions correctives en vue de sécuriser le circuit de dépistage néonatal.
Retour sur la SSP 2024 – STARAQS
ActualitésSécuriser les soins périnataux dans le Val d’Oise – STARAQS – RPVO – ARS DD95
ActualitésA l’initiative du Réseau Périnatal du Val d’Oise (RPVO), la STARAQS est ravie d’avoir participé avec l’ARS 95 au Séminaire « Sécuriser les soins périnataux dans le Val d’Oise » le jeudi 3 octobre 2024.
Ce séminaire dédié à la mise en place des « RMM de réseau » concernant des évènements survenant sur un parcours périnatal complexe sur le territoire a été apprécié par les participants.
Ce succès tient au choix de la rencontre en présentiel, à la présence des chefs de services, des coordinatrices sage-femme et des directions qualité de toutes les maternités du Val d’Oise, ainsi qu’à la qualité des interventions et des échanges entre les participants et avec les intervenants.
Pour consulter le programme du séminaire, veuillez cliquer ICI.