L’augmentation des signalements de situations de maltraitance, qu’elle soit intrafamiliale ou institutionnelle représente une priorité pour la HAS, en réponse à l’axe « Prévenir et lutter contre les maltraitances à domicile » dans le cadre de la stratégie nationale.

Deux guides ont été publiés courant octobre 2024 par la HAS. Ils ont pour objectif d’aider les professionnels à mieux repérer les situations à risque et à accompagner les adultes victimes :

  • « Bientraitance et maltraitance en établissement – Comprendre et agir » que vous pouvez consulter en cliquant ICI. Ce sujet se décline en un document d’Information destiné aux patients / résidents / accueillis et leurs proches dans les trois secteurs  :
    • Pour consulter le document, veuillez cliquer ICI
    • Médico-social. Pour consulter le document, veuillez cliquer ICI
    • Social Pour consulter le document, veuillez cliquer ICI
  • « Évaluation du risque de maltraitance intrafamiliale sur personnes majeures en situation de vulnérabilité » que vous pouvez consulter en cliquant ICI.

Dans le contexte francilien et dans le cadre de nos missions, la STARAQS s’est particulièrement intéressée au secteur de la périnatalité en raison des risques qu’il implique et de la complexité de ses interfaces entre l’obstétrique, la néonatalogie et l’anesthésie sur le parcours de la femme enceinte. Depuis plusieurs années, de nombreuses actions ont ainsi été déployée. Lire la suite

Forte de son expérience d’appui à l’analyse lors de revues de mortalité et de morbidité (RMM) impliquant plusieurs établissements, la STARAQS a élaboré un guide RMM « parcours multisite » : les conditions pour réussir!. Elle vous propose quelques conseils pour analyser et trouver avec succès les causes d’un événement indésirable grave dans ce contexte si particulier. Ces travaux font l’objet d’un article qui sera prochainement publié dans le journal « Risques & Qualité ». Lire la suite

La HAS revient dans son analyse sur le prérequis à la qualité que constitue l’accès pour tous les citoyens au système de santé et propose notamment cinq leviers prioritaires  :

  • Une offre en santé de qualité convenablement répartie
  • Une plus forte coordination des acteurs
  • Un élargissement du suivi de l’amélioration de la qualité des parcours en santé
  • Un soutien plus grand en faveur de la participation des personnes
  • Un investissement impératif dans la prévention en santé.

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Devant le constat de saturation des services d’urgence, la cour des comptes émet des préconisations sur la transformation indispensable du parcours des patients dans son rapport concernant les urgences à l’hôpital publié en novembre 2024.

En effet, devant un accroissement continu du recours aux urgences conduisant notamment à une dégradation du service rendu, l’amélioration de l’orientation du patient vers la médecine de ville, des mesures de régulation des urgences dans une approche territoriale sont proposées.

Par ailleurs, les tensions internes aux structures de médecine d’urgence liées au déficit de ressource médicale et paramédicale, l’amélioration de la connaissance de l’activité et du pilotage des capacités des urgences dans le cadre d’une réforme ambitieuse du financement timidement appliquée sont décrits dans le rapport, disponible en cliquant ICI.

La HAS publie dans sa série de « Flash sécurité patient », des retours d’expérience en lien avec les analyses des EIGS déclarés sur le portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables.

Trois thématiques sont à l’honneur pour émettre des rappels importants :

  • Hospitalisation à domicile. Une organisation huilée pour ne pas avoir une HAD grippée

Devant l’accroissement du nombre de séjours et les spécificités des prises en charge en Hospitalisations A Domicile (HAD), la coordination entre les différents professionnels est un point de vigilance essentiel. Aussi, la formation initiale et continue des professionnels concernant les soins spécifiques, la programmation des PCA, etc. est préconisée.

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  • « Oubli de matériel chirurgical et infections associées aux soins. Les bons comptes font les bons soins »

L’augmentation de la prévalence des infections nosocomiales conduit à s’intéresser à l’oubli de matériel chirurgical.

Faisant suite à la fiche de sécurité Patient concernant les cathéters, les oublis accidentels d’objets (compresses, instruments, etc.) laissés dans le corps du patient après une intervention chirurgicale peuvent entraîner des complications graves.

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  • « Utilisation des morphiniques – Opiacé mal utilisé, surdosage assuré »

Si le recours aux opioïdes antalgiques a grandement contribué à l’amélioration de la prise en charge de la douleur, les risques liés à son administration sont identifiés dans 321 EIGS depuis 2017.

Dans les suites des recommandations de bonne pratique concernant le « bon usage des médicaments opioïdes » en 2022, la HAS publie en novembre 2024, 3 situations d’erreurs de dilution, de calcul de concentration et de dosage de morphine en intrathécale.

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Une exploitation automatique des commentaires des patients dans e-SATIS par de l’Intelligence Artificielle (IA) ?

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La STARAQS a organisé un webinaire « un dysfonctionnement dans le circuit du dépistage néonatal, je déclare ! » le mardi 1er octobre 2024. Une sage-femme libérale a présenté sa déclaration et l’analyse partagée de son EIG, lié à une succession d’évènements sur le circuit de prélèvement d’un dépistage néonatal depuis le séjour hospitalier, à la prise en charge libérale, en passant par le Centre Régional de Dépistage.

Avec le Réseau de Santé Périnatal Parisien (RSPP) et l’appui de la STARAQS, la RMM a identifié des actions correctives en vue de sécuriser le circuit de dépistage néonatal.

  • Le mercredi 18 septembre 2024, la STARAQS vous a proposé de participer au webinaire « Faire de vos déclarations d’Evénements Indésirables Graves associés aux Soins (EIGS) un atout pour la sécurité des soins, destiné à l’encadrement médical et paramédical et à tous les professionnels investis dans la gestion des risques du secteur sanitaire – MCO SSR Santé mentale. Nous avons abordé avec vous :
    • Les enjeux et l’intérêt de déclarer des EI dans votre établissement
    • Les enjeux et l’intérêt de déclarer les EIG sur le portail national de signalement des évènements indésirables
    • Un circuit de déclaration optimal
    • Savoir rechercher les causes profondes
    • Les modalités d’accompagnement par la STARAQS
  • Le jeudi 19 septembre 2024, vous avez pu assister au webinaire « Evaluation ESSMS, les critères 3.12 recueil et le traitement des plaintes et des réclamations, et 3.13 L’ESSMS recueil et le traitement des évènements indésirables de la démarche gestion des risques ! ». Nous avons pu revenir sur les attendus de ces deux critères impératifs du référentiel d’évaluation et les éléments de preuves à préparer, etc.
  • Le vendredi 20 septembre 2024, la STARAQS a diffusé la vidéo de promotion de la participation des Représentants des Usagers aux RMM : entretien avec les Représentants des usagers et la directrice qualité du Centre Hospitalier Victor DUPOUY d’Argenteuil animé par la STARAQS en présence de France Asso Santé IDF. Cette interview est à votre disposition en cliquant ICI.

 

A l’initiative du Réseau Périnatal du Val d’Oise (RPVO), la STARAQS est ravie d’avoir participé avec l’ARS 95 au Séminaire « Sécuriser les soins périnataux dans le Val d’Oise » le jeudi 3 octobre 2024.

Ce séminaire dédié à la mise en place des « RMM de réseau » concernant des évènements survenant sur un parcours périnatal complexe sur le territoire a été apprécié par les participants.

Ce succès tient au choix de la rencontre en présentiel, à la présence des chefs de services, des coordinatrices sage-femme et des directions qualité de toutes les maternités du Val d’Oise, ainsi qu’à la qualité des interventions et des échanges entre les participants et avec les intervenants.

Pour consulter le programme du séminaire, veuillez cliquer ICI.