Webinaire : L’analyse des Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins – STARAQS

Nous avons le plaisir de vous informer que la STARAQS organise des ateliers de formation en distanciel « Faire de vos déclarations d’Evénements Indésirables (EI)  – Evénement Indésirables associés aux Soins (EIGS) un atout pour la sécurité des soins ! ».

Ces ateliers sont destinés à l’encadrement médical et paramédical et à tous les professionnel-l-es investi-es dans la gestion des risques, spécifiques à chaque secteur ou spécialité :

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Enquête auprès des maternités d’Ile-de-France sur les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins – STARAQS

La Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins (STARAQS) a réalisé une enquête à la demande de l’Agence Régionale de Santé d’Ile de France, auprès des maternités franciliennes. Elle  fait suite aux deux enquêtes ciblées sur les Etablissements de Santé et Etablissements Médicosociaux non déclarants.

L’enquête s’est déroulée en avril 2023 sous la forme d’un questionnaire adressé par les Réseaux de Santé en Périnatalité d’Ile-de-France auprès des chefs de services, sages-femmes coordonnatrices, sages-femmes ainsi qu’auprès des cadres de santé en maternité.

L’objectif de cette enquête est d’identifier les freins au signalement des Evénements Associés aux Soins au sein des maternités et sur le portail national de signalement des Evénements Sanitaires Indésirables tant pour les maternités déclarantes et que les non déclarantes d’EIGS.

Les principaux  résultats :

  • Sur les 78 maternités d’Ile-de-France, 44 ont répondu à l’enquête, ce qui définit un bon taux de participation à 56%.
  • Toutes les maternités disposent d’un système de déclaration des EI en interne et les professionnels connaissent la procédure de déclaration.
  • Toutes les maternités de type III déclarent des EIGS tandis que les maternités de type I et IIA et de moins de 1000 naissances / an et plus particulièrement celles à statut privé à but lucratif n’en déclarent pas.

 

Les freins à la déclaration en interne au sein de la maternité :

Les professionnels des maternités non déclarantes d’EIGS signalent des freins majoritairement par manque de connaissance concernant l’organisation opérationnelle au sein de la maternité et les types d’évènements à déclarer.

 

Les freins et les difficultés pour la déclaration d’EIGS sur le portail national :

Ils concernent :

  • Une définition encore floue des EIGS à déclarer
  • une méconnaissance du circuit de déclaration sur le portail national
  • un manque de confiance dans le dispositif de déclaration
  • Un retour décalé et intrusif de l’ARS avec une demande de documents générant une charge de travail supplémentaire
  • La crainte d’être enregistré dans une base de données donnant l’image d’un établissement ne disposant pas d’une culture qualité et sécurité des prises en charges des patients
  • La réticence de certaines directions à déclarer les EIGS (maternités I et IIA)
  • La crainte de sanctions en interne ou d’un contrôle ou une inspection de l’organisme de tutelle
  • La crainte d’un recoupement avec les procédures juridiques particulièrement chez les petites maternités et celles faisant plus de 3000 accouchements par an

 

Les ressources pour analyser les EIAS/EIGS :

Les déclarants d’EIGS sollicitent souvent leur réseau périnatal et la STARAQS pour les accompagner.

Ceux qui ne déclarent pas d’EIGS disposent de moins de ressources auprès de leur siège, leur direction et de l’expertise clinique interne à la maternité.

 

Les besoins en formation :

Ils sont identiques chez les déclarants et les non déclarants et sont exprimés essentiellement par les coordinatrices sages femmes des établissements de 3000 à 4000 naissances / an.

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Guide d’analyse approfondie des causes d’une chute grave en structure médico-sociale médicalisée – STARAQS

La STARAQS poursuit l’élaboration de guides d’analyse des Événements Indésirables Graves associés aux Soins afin de soutenir les professionnels de santé dans l’analyse de leurs pratiques.

Ce guide aborde les questionnements, les éléments à rechercher pour identifier les causes immédiates et facteurs contributifs d’une chute grave qui donneront lieu à des actions d’amélioration en termes de prévention et de prise en charge.
La STARAQS s’est appuyée sur les accompagnements réalisés auprès des structures médico-sociales et des établissements de santé ainsi que sur l’expertise de gestionnaires de risque, de professionnels de terrain du secteur médico-social (personne handicapée et personne âgée), du conseil de l’ordre régional des masseurs kinésithérapeutes d’Île-de-France et de l’ARS IDF.
Veuillez cliquer ici pour consulter :
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Parlons de l’analyse approfondie des causes des EIGS – EIAS aux Réseaux de santé en périnatalité ! – STARAQS

Les sages femmes coordinatrice, Présidents et médecins des 7 réseaux de santé en Périnatalité franciliens se sont réunies lors de la journée du 13 juin dernier pour se former à l’analyse approfondie des Evénements Indésirables Graves associés aux Soins (EIGS) avec la STARAQS !

A la fin de cette journée, les enjeux et l’intérêt de la déclaration des EIGS, leur méthode d’analyse ainsi que l’animation d’une Revue de Morbidité Mortalité au sein du Réseau n’avaient plus de secrets pour elles.

Par ailleurs, les réseaux de santé en périnatalité ont pris connaissance des résultats de l’enquête conduite par la STARAQS sur les freins rencontrés par les maternités de l’Ile de France concernant la déclaration  des EIGS. Cela leur a permis d’identifier des objectifs pour renforcer cette culture de signalement.

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Le Projet Régional de Santé (PRS3) 2023 -2028 – ARS IdF

Le Projet Régional de Santé (PRS) qui définit la politique régionale de santé est en cours d’élaboration. Il sera publié en novembre 2023 après une concertation qui vient de s’achever auprès des franciliens.

Le PRS 3 est composé :

  • Du Schéma Régional de Santé (SRS) qui définit les objectifs stratégiques et les résultats attendus à 5 ans ;
  • Du Programme Régional relatif à l’Accès à la Prévention et aux Soins des personnes les plus démunies (PRAPS), également établi pour 5 ans.

 

1.Le Schéma Régional de Santé se décline autour de six axes et huit priorités.

6 axes de transformation qui font l’objet de fiches actions

  • Développer la prévention, la promotion de la santé et renforcer le pouvoir d’agir des habitants et des usagers dans toutes les dimensions de la santé
  • Construire des parcours de santé lisibles, fluides et qui répondent aux besoins des patients
  • Partir des besoins des territoires et des usagers pour garantir une offre de soins accessible, adaptée et de qualité
  • Former, recruter et fidéliser les professionnels de la santé en Île-de-France
  • Gérer, anticiper et prévenir les risques
  • Fédérer les acteurs autour d’objectifs partagés pour promouvoir la santé dans toutes les politiques publiques.
  • Pour  consulter les fiches, cliquez ICI.

8 thématiques prioritaires : 

  • Deux priorités thématiques régionales : La santé mentale et la périnatalité.
  • Trois priorités transversales : L’attractivité des ressources humaines en santé, les parcours de santé, le changement climatique.
  • Trois priorités maintenues depuis la création du PRS 1 : La réduction des inégalités sociales de santé, le pouvoir d’agir, la territorialisation.

 

2. Le Programme Régional relatif à l’Accès à la Prévention et aux Soins des personnes les plus démunies – PRAPS

Il s’inscrit dans la continuité du PRAPS 3.

Pour consulter la version de travail, cliquez ICI.

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Démarche qualité en Fédération des Maisons et Pôles de Santé en Île-de-France – STARAQS

La STARAQS s’est associée à la FémasIf (Fédération des Maisons et Pôles de Santé en Île-de-France) pour co-animer une formation de deux jours et demi à destination des référents qualité des Maisons de santé Pluriprofesionnelles  pour les accompagner dans la mise en œuvre d’une démarche qualité au sein de leur structure.

16 référents qualité ont participé aux deux premières journées de formation consacrées à la définition de leur objectif d’amélioration et à l’élaboration pratique du plan d’action. La dernière demi-journée aura lieu en novembre et sera consacrée à un partage d’expérience sur les différents projets débutés et mis en œuvre  avec leur équipe au cours de l’été.

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Modernisation du portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables – HAS

La nouvelle version du portail national mise en ligne présente les nouveautés suivantes :

  • Une nouvelle charte graphique
  • Une connexion possible quel que soit le type de support (PC, tablette et téléphone mobile),
  • Une ergonomie facilitant la déclaration, avec notamment un accès direct aux signalements les plus fréquents,
  • Des modèles de formulaire facilement accessibles pour chaque déclaration,
  • La possibilité de se connecter avec Pro Santé Connect (par CPS ou e-CPS) et de consulter les déclarations antérieures.

Concernant la déclaration d’un Evénement Indésirable Grave Associé aux Soins, il n’existe pas de changement dans le contenu des volets 1 et 2.

Le lien de connexion reste le même : https://signalement.social-sante.gouv.fr/

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Kit de formation à la bientraitance – Ministère des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées

Il s’agit d’un kit d’e-learning interactif gratuit – Ministère des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées

Il est composé de deux modules :

Le premier module s’adresse aux professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social mais également aux les personnes concernées (enfants en danger, personnes âgées et personnes en situation de handicap). Il s’appuie sur le vocabulaire partagé de la maltraitance et a pour objectif d’aider au repérage, faciliter l’alerte, le traitement et la prévention des risques et situations de maltraitance envers des personnes en situation de vulnérabilité.

Pour y accéder, cliquer sur ce lien : https://travailsocial.metiers-formations.solidarites-sante.gouv.fr/kit1/base/index.html/#/

Le module d’approfondissement vise plus spécifiquement à promouvoir auprès des apprenants un accompagnement bientraitant des personnes concernées.  Il propose des mises en situation très concrètes permettant de s’interroger sur ses pratiques.

Pour y accéder, cliquer sur ce lien : https://travailsocial.metiers-formations.solidarites-sante.gouv.fr/kit1/approfondissement/index.html/#/

 

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QUALITE DES SOINS PERÇUE PAR LE PATIENT – INDICATEURS PROMS ET PREMS – HAS

Dans ce document, la Haute Autorité de santé (HAS) présente les résultats d’une enquête nationale qu’elle a réalisé pour recenser et mieux connaitre les utilisations des questionnaires PROMs et promouvoir l’utilisation des outils de recueil.

116 PROMs ont été recensés  portant sur 93 maladies différentes. Les 6 maladies les plus fréquemment citées sont :  l’obésité, l’arthrose, les dorsalgies, cervicalgies/lombalgies chroniques, hernies discales et sciatiques,  l’insuffisance rénale chronique, les addictions et le cancer du sein.

La HAS décrit l’intérêt de mettre en œuvre ces indicateurs pour améliorer la prise en charge des patients, mais fait le constat du manque d’information quant au déploiement des questionnaires mesurant le résultat de soins perçu par le patient (PROMs) et à leur utilisation en pratique clinique courante. »

Pour en savoir plus :

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Où en est-on aujourd’hui dans les résultats de certification des établissements de santé en Ile-de-France ?

Au 25 mai 2023, 1024 visites de certification ont été réalisées au niveau national.

En ile de France, 139 visites ont été réalisées sur les 367 prévues, soit 38 % . Sur les 118 décisions publiées :

  • 27 % d’établissements certifiés avec mention, avec des scores entre  96 et 98% dans les trois  chapitres : patient, équipe de soins, établissement
  • 57 %   d’établissements certifiés avec des scores allant de 91 à 96%
  • 16 % d’établissements certifiés sous conditions avec des scores allant de 79 à 93%
  • Aucun établissement non certifié

Les Fiches Anomalies les plus fréquentes concernent :

  • 3-06 Les équipes maîtrisent l’utilisation des médicaments à risque
  • 2-01 Le patient bénéficie du respect de son intimité et de sa dignité
  • 3-01 La gouvernance fonde son management sur la qualité et la sécurité des soins
  • 6-05 La prise en charge des urgences vitales est maîtrisée dans l’établissement
  • 7-03 Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins sont communiqués, analysés, exploités à l’échelle de l’établissement
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