Enquête auprès des maternités d’Ile-de-France sur les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins – STARAQS
La Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins (STARAQS) a réalisé une enquête à la demande de l’Agence Régionale de Santé d’Ile de France, auprès des maternités franciliennes. Elle fait suite aux deux enquêtes ciblées sur les Etablissements de Santé et Etablissements Médicosociaux non déclarants.
L’enquête s’est déroulée en avril 2023 sous la forme d’un questionnaire adressé par les Réseaux de Santé en Périnatalité d’Ile-de-France auprès des chefs de services, sages-femmes coordonnatrices, sages-femmes ainsi qu’auprès des cadres de santé en maternité.
L’objectif de cette enquête est d’identifier les freins au signalement des Evénements Associés aux Soins au sein des maternités et sur le portail national de signalement des Evénements Sanitaires Indésirables tant pour les maternités déclarantes et que les non déclarantes d’EIGS.
Les principaux résultats :
- Sur les 78 maternités d’Ile-de-France, 44 ont répondu à l’enquête, ce qui définit un bon taux de participation à 56%.
- Toutes les maternités disposent d’un système de déclaration des EI en interne et les professionnels connaissent la procédure de déclaration.
- Toutes les maternités de type III déclarent des EIGS tandis que les maternités de type I et IIA et de moins de 1000 naissances / an et plus particulièrement celles à statut privé à but lucratif n’en déclarent pas.
Les freins à la déclaration en interne au sein de la maternité :
Les professionnels des maternités non déclarantes d’EIGS signalent des freins majoritairement par manque de connaissance concernant l’organisation opérationnelle au sein de la maternité et les types d’évènements à déclarer.
Les freins et les difficultés pour la déclaration d’EIGS sur le portail national :
Ils concernent :
- Une définition encore floue des EIGS à déclarer
- une méconnaissance du circuit de déclaration sur le portail national
- un manque de confiance dans le dispositif de déclaration
- Un retour décalé et intrusif de l’ARS avec une demande de documents générant une charge de travail supplémentaire
- La crainte d’être enregistré dans une base de données donnant l’image d’un établissement ne disposant pas d’une culture qualité et sécurité des prises en charges des patients
- La réticence de certaines directions à déclarer les EIGS (maternités I et IIA)
- La crainte de sanctions en interne ou d’un contrôle ou une inspection de l’organisme de tutelle
- La crainte d’un recoupement avec les procédures juridiques particulièrement chez les petites maternités et celles faisant plus de 3000 accouchements par an
Les ressources pour analyser les EIAS/EIGS :
Les déclarants d’EIGS sollicitent souvent leur réseau périnatal et la STARAQS pour les accompagner.
Ceux qui ne déclarent pas d’EIGS disposent de moins de ressources auprès de leur siège, leur direction et de l’expertise clinique interne à la maternité.
Les besoins en formation :
Ils sont identiques chez les déclarants et les non déclarants et sont exprimés essentiellement par les coordinatrices sages femmes des établissements de 3000 à 4000 naissances / an.
