La Haute Autorité de Santé vient de publier les résultats des 820 « déclarations complètes » qu’elle a analysées depuis l’ouverture du portail (période de mars 2017 à décembre 2018).
Pour cette même période, 3 536 signalements sont déclarés sur le portail national (volet 1) et 1 732 EIGS ont été analysés par les professionnels déclarants (volet 2) dont 175 proviennent de la région Ile de France.
Selon la HAS, seulement 46 % des volets 2 présentent une qualité d’analyse, ce qui correspond aux 820 déclarations analysées par la HAS.
Vous trouverez ci-dessous les principaux résultats du rapport de la HAS.
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L’objet du rapport consiste en l’analyse des 820 déclarations complètes d’EIGS (volet 1 et 2 de qualité suffisante) transmis anonymisées à la HAS entre mars 2017 et décembre 2018, afin d’identifier les défaillances récurrentes et d’émettre des préconisations ciblées sur l’amélioration de la sécurité du patient.
-Une augmentation marquée du nombre de déclarations
Elle est principalement liée à une meilleure connaissance de la plateforme de déclaration.
-Le déclarant
82% des déclarations proviennent du sanitaire dont 60 % en établissements de santé publics.
Les services de médecine, de chirurgie et de psychiatrie représentent 57% des déclarations.
Les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes représentent 12% des déclarations et le secteur de la ville 4%.
– La complexité de l’analyse des EIGS dont le lieu de constat diffère du lieu de survenue, justifie tout l’intérêt de l’appui des SRA.
– Les délais de traitement sont conformes aux attendus, notamment de 89 jours pour le « volet 2 » pour un attendu à 3 mois.
– Les caractéristiques de l’acte de soin sont :
- A but thérapeutique (87%)
- Programmé (48 %)
- Pendant une période de vulnérabilité (nuit, week-end, changement d’équipe) (39%).
- Estimé dans un degré d’urgence élevé (47%)
- Avec une situation clinique du patient avant la survenue de l’EIGS jugée complexe, voire très complexe (62%)
– L’événement est considéré évitable ou probablement évitable dans 55 % des déclarations.
– Une information a été délivrée au patient et / ou aux proches dans 93% des EIGS.
– Les causes profondes
La qualité de l’analyse des causes profondes est essentielle car elle impacte directement du plan d’action.
Or, 30% des grilles ALARM sont insuffisantes et les barrières ne sont pas identifiées dans 50% des analyses.
Parmi les conséquences, 46% impactent psychologiquement les professionnels, notamment en cas de décès.
L’immaturité de la culture de sécurité se traduit par les 54 % d’analyse de qualité insuffisante, tandis que les déclarants ne sollicitent d’appui externe à l’analyse lors du volet 1 (93%).
Cependant, 39% des déclarants ont bénéficié de l’appui d’une expertise, dont quelques-unes par les SRA.
– Les risques identifiés, par ordre de fréquence :
- Suicides (n=181)
- Erreurs médicamenteuses (n=111)
- Chutes (n=121)
- Obstétrique (n=44)
- Contention physique passive (n=27)
- Troubles de la déglutition (n=26) dont 52% conduisent au décès et qui ont lieu à 74% en psychiatrie et médecine, et 31% dans les ESMS pour adulte handicapé.
- Les interventions SAMU / SMUR (n=24)
– Les préconisations
Elles concernent :
– L’amélioration de la sécurité des patients : étude sur les risques liés à l’utilisation des systèmes d’information, l’analyse approfondie en cas de décès inexpliqué du patient, la mise en œuvre des bonnes pratiques en matière de contention physique de la personne âgée ou d’isolement et de contention en psychiatrie. Ces axes d’améliorations sont prises en compte dans le programme pluriannuel de travail HAS sur les EIGS.
– L’amélioration du fonctionnement du dispositif de déclaration afin d’augmenter le nombre de déclarations.
– Une plus grande sollicitation des SRA, le déploiement des « rencontres sécurité » et la réalisation d’enquête « culture sécurité »» permettraient d’améliorer la qualité de l’analyse des volets 2.
N’hésitez pas à solliciter un appui méthodologique à la STARAQS pour vos déclarations sur le portail, l’analyse des causes et/ou l’élaboration du plan d’actions, via le site internet www.staraqs.com ou sur contact@staraqs.com
Pour lire le rapport, cliquez ici
Sortie à l’insu du service : les « fugues » – Fiche pratique (AP-HP)
ActualitésCette fiche pratique élaborée par la Direction des affaires juridiques de l’AP-HP a pour objet de présenter les procédures de gestion et les principes de responsabilité retenus, dans le cadre des contentieux liés à une sortie de patient à l’insu du service.
Pour en savoir davantage, cliquez ici
Un guide culinaire proposé par l’institut Paul Bocuse pour les personnes âgées « le plaisir dans l’assiette » !
ActualitésPour améliorer le bien-être et le plaisir alimentaire des personnes âgées et en fin de vie, le guide culinaire « le plaisir est dans l’assiette » réalisé par la Fondation d’entreprise ADRÉA et le Centre de recherche de l’Institut Paul Bocuse est à votre disposition.
Nombre d’astuces culinaires et de recettes du quotidien pensées en fonction de leurs spécificités alimentaires vous sont proposés. (40 pages)
Pour en savoir davantage, cliquez ici
Une nouvelle application qualité au service des équipes des centres de santé : AQSS, un outil d’auto-évaluation pour la qualité et la gestion des risques
ActualitésLes centres de santé (CDS), de par leurs missions de soins primaires, de prévention et de promotion de la santé, participent à la prise en charge coordonnée des patients et à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Afin d’accompagner les CDS dans leur démarche qualité, un outil d’auto-évaluation des risques a priori ergonomique, opérationnel et adapté aux besoins des équipes été développé.
Unique en médecine de ville, cette application facilite la réalisation d’un diagnostic qualité et la mise en œuvre du « mieux travailler en équipe de centre de santé ».
Il s’agit d’un outil co-construit avec les Centres de Santé pour les CDS avec la participation des trois structures régionales d’appui d’Ile-de-France : la Staraqs, le CPias et l’OMEDIT.
Trois catégories de risques sont explorées à travers cet outil :
Pour découvrir l’application et le guide méthodologique en cliquant ICI
Renforcer la médiation dans les établissements de santé
ActualitésLa médiation en santé est un sujet sensible qui vise à améliorer l’accès aux droits, à la prévention et aux soins des personnes qui en sont éloignées.
La Professeure Guillaume-Hofnung docteure en Droit et fondatrice de l’Institut de la Médiation Guillaume Hofnung),nous explique ses bénéfices
Pourquoi la « médiation » dans le domaine de la Santé est-elle nécessaire ?
« Pourquoi faut-il renforcer la “médiation” dans les établissements de Santé ? ».
Qualité de Vie au Travail – HAS
ActualitésDu fait de son impact sur les soins, la HAS a priorisé la Qualité de Vie au Travail.
Le premier colloque des professionnels de santé « Défis et enjeux de la QVT » – Etat des lieux et perspectives collectives» évoque notamment sa conduite lors de restructurations.
L’identitovigilance se renforce avec l’arrivée de l’INS !
ActualitésL’INS (Identifiant National de Santé) est une donnée à caractère personnel pérenne et unique, identifiante qui respecte le RGPD. L’usager doit être informé de son utilisation.
Elle sécurise l’identité du patient dans son parcours de soin dans un environnement pluriprofessionnel.
Depuis le 1er janvier 2020, l’identité du patient doit théoriquement être « qualifiée », c’est-à-dire que la concordance entre l’INS et les traits d’identité est vérifiée.
Ce renforcement de sécurité est étroitement lié au partage des données de santé dans le cadre du développement au Dossier Médical Partagé (DMP).
Pour en savoir plus, connectez-vous sur esante.gouv.fr
Violences faites aux femmes – HAS et ARS IdF
ActualitésLe repérage des femmes victimes de violences au sein du couple et la coordination entre les professionnels de santé impliqués sont précisés dans le communiqué de presse « Violences conjugales : quel rôle pour les professionnels de santé ? » et la recommandation de bonnes pratiques « Repérage des femmes victimes de violences au sein du couple », (synthèse) de la HAS.
La région Île-de-France est l’une des régions où les femmes sont le plus touchées par les violences. Chaque année, 10,9% des Franciliennes sont victimes de violences conjugales (9% au niveau national). L’ARS ile de France s’est engagée dans un plan régional de prévention et de lutte contre les violences aux femmes.
Projets 2020 du Réseau de Prévention des Infections Associées aux Soins
ActualitésLe REPIAS (Réseau de Prévention des Infections associées aux Soins) publie ses projets selon son calendrier 2020.
Vous pouvez choisir les projets sur lesquels engager votre établissement en cliquant ici
La STARAQS est désormais référencée comme organisme de formation – DATADOCK
ActualitésLa STARAQS est désormais référencée comme organisme de formation avec l’obtention de son identification DATADOCK.
Ce référencement prouve sa capacité à réaliser des prestations de qualité.
Bilan 2018 sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – HAS
FocusLa Haute Autorité de Santé vient de publier les résultats des 820 « déclarations complètes » qu’elle a analysées depuis l’ouverture du portail (période de mars 2017 à décembre 2018).
Pour cette même période, 3 536 signalements sont déclarés sur le portail national (volet 1) et 1 732 EIGS ont été analysés par les professionnels déclarants (volet 2) dont 175 proviennent de la région Ile de France.
Selon la HAS, seulement 46 % des volets 2 présentent une qualité d’analyse, ce qui correspond aux 820 déclarations analysées par la HAS.
Vous trouverez ci-dessous les principaux résultats du rapport de la HAS.
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L’objet du rapport consiste en l’analyse des 820 déclarations complètes d’EIGS (volet 1 et 2 de qualité suffisante) transmis anonymisées à la HAS entre mars 2017 et décembre 2018, afin d’identifier les défaillances récurrentes et d’émettre des préconisations ciblées sur l’amélioration de la sécurité du patient.
-Une augmentation marquée du nombre de déclarations
Elle est principalement liée à une meilleure connaissance de la plateforme de déclaration.
-Le déclarant
82% des déclarations proviennent du sanitaire dont 60 % en établissements de santé publics.
Les services de médecine, de chirurgie et de psychiatrie représentent 57% des déclarations.
Les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes représentent 12% des déclarations et le secteur de la ville 4%.
– La complexité de l’analyse des EIGS dont le lieu de constat diffère du lieu de survenue, justifie tout l’intérêt de l’appui des SRA.
– Les délais de traitement sont conformes aux attendus, notamment de 89 jours pour le « volet 2 » pour un attendu à 3 mois.
– Les caractéristiques de l’acte de soin sont :
– L’événement est considéré évitable ou probablement évitable dans 55 % des déclarations.
– Une information a été délivrée au patient et / ou aux proches dans 93% des EIGS.
– Les causes profondes
La qualité de l’analyse des causes profondes est essentielle car elle impacte directement du plan d’action.
Or, 30% des grilles ALARM sont insuffisantes et les barrières ne sont pas identifiées dans 50% des analyses.
Parmi les conséquences, 46% impactent psychologiquement les professionnels, notamment en cas de décès.
L’immaturité de la culture de sécurité se traduit par les 54 % d’analyse de qualité insuffisante, tandis que les déclarants ne sollicitent d’appui externe à l’analyse lors du volet 1 (93%).
Cependant, 39% des déclarants ont bénéficié de l’appui d’une expertise, dont quelques-unes par les SRA.
– Les risques identifiés, par ordre de fréquence :
– Les préconisations
Elles concernent :
– L’amélioration de la sécurité des patients : étude sur les risques liés à l’utilisation des systèmes d’information, l’analyse approfondie en cas de décès inexpliqué du patient, la mise en œuvre des bonnes pratiques en matière de contention physique de la personne âgée ou d’isolement et de contention en psychiatrie. Ces axes d’améliorations sont prises en compte dans le programme pluriannuel de travail HAS sur les EIGS.
– L’amélioration du fonctionnement du dispositif de déclaration afin d’augmenter le nombre de déclarations.
– Une plus grande sollicitation des SRA, le déploiement des « rencontres sécurité » et la réalisation d’enquête « culture sécurité »» permettraient d’améliorer la qualité de l’analyse des volets 2.
N’hésitez pas à solliciter un appui méthodologique à la STARAQS pour vos déclarations sur le portail, l’analyse des causes et/ou l’élaboration du plan d’actions, via le site internet www.staraqs.com ou sur contact@staraqs.com
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