La Haute Autorité de Santé vient de publier les résultats des 820 « déclarations complètes » qu’elle a analysées depuis l’ouverture du portail (période de mars 2017 à décembre 2018).
Pour cette même période, 3 536 signalements sont déclarés sur le portail national (volet 1) et 1 732 EIGS ont été analysés par les professionnels déclarants (volet 2) dont 175 proviennent de la région Ile de France.
Selon la HAS, seulement 46 % des volets 2 présentent une qualité d’analyse, ce qui correspond aux 820 déclarations analysées par la HAS.
Vous trouverez ci-dessous les principaux résultats du rapport de la HAS.
Lire la suite
L’objet du rapport consiste en l’analyse des 820 déclarations complètes d’EIGS (volet 1 et 2 de qualité suffisante) transmis anonymisées à la HAS entre mars 2017 et décembre 2018, afin d’identifier les défaillances récurrentes et d’émettre des préconisations ciblées sur l’amélioration de la sécurité du patient.
-Une augmentation marquée du nombre de déclarations
Elle est principalement liée à une meilleure connaissance de la plateforme de déclaration.
-Le déclarant
82% des déclarations proviennent du sanitaire dont 60 % en établissements de santé publics.
Les services de médecine, de chirurgie et de psychiatrie représentent 57% des déclarations.
Les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes représentent 12% des déclarations et le secteur de la ville 4%.
– La complexité de l’analyse des EIGS dont le lieu de constat diffère du lieu de survenue, justifie tout l’intérêt de l’appui des SRA.
– Les délais de traitement sont conformes aux attendus, notamment de 89 jours pour le « volet 2 » pour un attendu à 3 mois.
– Les caractéristiques de l’acte de soin sont :
- A but thérapeutique (87%)
- Programmé (48 %)
- Pendant une période de vulnérabilité (nuit, week-end, changement d’équipe) (39%).
- Estimé dans un degré d’urgence élevé (47%)
- Avec une situation clinique du patient avant la survenue de l’EIGS jugée complexe, voire très complexe (62%)
– L’événement est considéré évitable ou probablement évitable dans 55 % des déclarations.
– Une information a été délivrée au patient et / ou aux proches dans 93% des EIGS.
– Les causes profondes
La qualité de l’analyse des causes profondes est essentielle car elle impacte directement du plan d’action.
Or, 30% des grilles ALARM sont insuffisantes et les barrières ne sont pas identifiées dans 50% des analyses.
Parmi les conséquences, 46% impactent psychologiquement les professionnels, notamment en cas de décès.
L’immaturité de la culture de sécurité se traduit par les 54 % d’analyse de qualité insuffisante, tandis que les déclarants ne sollicitent d’appui externe à l’analyse lors du volet 1 (93%).
Cependant, 39% des déclarants ont bénéficié de l’appui d’une expertise, dont quelques-unes par les SRA.
– Les risques identifiés, par ordre de fréquence :
- Suicides (n=181)
- Erreurs médicamenteuses (n=111)
- Chutes (n=121)
- Obstétrique (n=44)
- Contention physique passive (n=27)
- Troubles de la déglutition (n=26) dont 52% conduisent au décès et qui ont lieu à 74% en psychiatrie et médecine, et 31% dans les ESMS pour adulte handicapé.
- Les interventions SAMU / SMUR (n=24)
– Les préconisations
Elles concernent :
– L’amélioration de la sécurité des patients : étude sur les risques liés à l’utilisation des systèmes d’information, l’analyse approfondie en cas de décès inexpliqué du patient, la mise en œuvre des bonnes pratiques en matière de contention physique de la personne âgée ou d’isolement et de contention en psychiatrie. Ces axes d’améliorations sont prises en compte dans le programme pluriannuel de travail HAS sur les EIGS.
– L’amélioration du fonctionnement du dispositif de déclaration afin d’augmenter le nombre de déclarations.
– Une plus grande sollicitation des SRA, le déploiement des « rencontres sécurité » et la réalisation d’enquête « culture sécurité »» permettraient d’améliorer la qualité de l’analyse des volets 2.
N’hésitez pas à solliciter un appui méthodologique à la STARAQS pour vos déclarations sur le portail, l’analyse des causes et/ou l’élaboration du plan d’actions, via le site internet www.staraqs.com ou sur contact@staraqs.com
Pour lire le rapport, cliquez ici
La STARAQS est désormais référencée comme organisme de formation – DATADOCK
ActualitésLa STARAQS est désormais référencée comme organisme de formation avec l’obtention de son identification DATADOCK.
Ce référencement prouve sa capacité à réaliser des prestations de qualité.
Bilan 2018 sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS) – HAS
FocusLa Haute Autorité de Santé vient de publier les résultats des 820 « déclarations complètes » qu’elle a analysées depuis l’ouverture du portail (période de mars 2017 à décembre 2018).
Pour cette même période, 3 536 signalements sont déclarés sur le portail national (volet 1) et 1 732 EIGS ont été analysés par les professionnels déclarants (volet 2) dont 175 proviennent de la région Ile de France.
Selon la HAS, seulement 46 % des volets 2 présentent une qualité d’analyse, ce qui correspond aux 820 déclarations analysées par la HAS.
Vous trouverez ci-dessous les principaux résultats du rapport de la HAS.
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L’objet du rapport consiste en l’analyse des 820 déclarations complètes d’EIGS (volet 1 et 2 de qualité suffisante) transmis anonymisées à la HAS entre mars 2017 et décembre 2018, afin d’identifier les défaillances récurrentes et d’émettre des préconisations ciblées sur l’amélioration de la sécurité du patient.
-Une augmentation marquée du nombre de déclarations
Elle est principalement liée à une meilleure connaissance de la plateforme de déclaration.
-Le déclarant
82% des déclarations proviennent du sanitaire dont 60 % en établissements de santé publics.
Les services de médecine, de chirurgie et de psychiatrie représentent 57% des déclarations.
Les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes représentent 12% des déclarations et le secteur de la ville 4%.
– La complexité de l’analyse des EIGS dont le lieu de constat diffère du lieu de survenue, justifie tout l’intérêt de l’appui des SRA.
– Les délais de traitement sont conformes aux attendus, notamment de 89 jours pour le « volet 2 » pour un attendu à 3 mois.
– Les caractéristiques de l’acte de soin sont :
– L’événement est considéré évitable ou probablement évitable dans 55 % des déclarations.
– Une information a été délivrée au patient et / ou aux proches dans 93% des EIGS.
– Les causes profondes
La qualité de l’analyse des causes profondes est essentielle car elle impacte directement du plan d’action.
Or, 30% des grilles ALARM sont insuffisantes et les barrières ne sont pas identifiées dans 50% des analyses.
Parmi les conséquences, 46% impactent psychologiquement les professionnels, notamment en cas de décès.
L’immaturité de la culture de sécurité se traduit par les 54 % d’analyse de qualité insuffisante, tandis que les déclarants ne sollicitent d’appui externe à l’analyse lors du volet 1 (93%).
Cependant, 39% des déclarants ont bénéficié de l’appui d’une expertise, dont quelques-unes par les SRA.
– Les risques identifiés, par ordre de fréquence :
– Les préconisations
Elles concernent :
– L’amélioration de la sécurité des patients : étude sur les risques liés à l’utilisation des systèmes d’information, l’analyse approfondie en cas de décès inexpliqué du patient, la mise en œuvre des bonnes pratiques en matière de contention physique de la personne âgée ou d’isolement et de contention en psychiatrie. Ces axes d’améliorations sont prises en compte dans le programme pluriannuel de travail HAS sur les EIGS.
– L’amélioration du fonctionnement du dispositif de déclaration afin d’augmenter le nombre de déclarations.
– Une plus grande sollicitation des SRA, le déploiement des « rencontres sécurité » et la réalisation d’enquête « culture sécurité »» permettraient d’améliorer la qualité de l’analyse des volets 2.
N’hésitez pas à solliciter un appui méthodologique à la STARAQS pour vos déclarations sur le portail, l’analyse des causes et/ou l’élaboration du plan d’actions, via le site internet www.staraqs.com ou sur contact@staraqs.com
Pour lire le rapport, cliquez ici
Guide sur l’annonce d’un décès aux victimes – Ministère de la Justice
ActualitésDepuis sa création en 2017, la délégation interministérielle à l’aide aux victimes a pour objectif constant d’améliorer la prise en charge des victimes. Les retours d’expériences montrent que l’annonce d’un décès et l’accompagnement des proches endeuillés sont des moments cruciaux auxquels il faut prêter une attention extrême car pouvant marquer toute l’existence des proches et des professionnels. C’est pourquoi, ce guide a été élaboré à partir du travail réalisé par de nombreux groupes de réflexion professionnels et d’associations d’aide aux victimes.
N’hésitez pas à consultez le guide « Comment améliorer l’annonce d’un décès » du ministère de la justice
L’équipe de la STARAQS s’agrandit !
ActualitésLa Staraqs, créée il y 4 ans, s’étoffe !
Elle accueille Isabelle Jaffrenou, chargée de projet « Pacte en établissement de santé », et Hanna Chas, ingénieure gestion des risques et cadre sage-femme, dont les missions principales sont l’appui méthodologique aux Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins et la conduite de projets régionaux sur la qualité et la sécurité.
Pour accéder à la page « équipe de la Staraqs », cliquez ici
Gestion du risque de maltraitance – Conférence STARAQS
ActualitésVous avez été très nombreux, Représentants des Usagers, directeurs d’établissements, médecins, infirmiers, psychologues, gestionnaires de risques…à participer à la seconde conférence organisée par la STARAQS, sur les risques de la maltraitance, le 26 novembre 2019.
Vous retrouverez toutes les présentations en cliquant sur le lien suivant : « Gestion du risque de maltraitance en établissement » .
En réponse à la demande des participants, nous vous proposerons des rencontres lors d’un petit déjeuner :
Les dates vous seront prochainement communiquées.
Bilan canicule 2019
ActualitésLa France a connu cet été deux épisodes de canicule avec déclenchement du niveau de vigilance rouge pour 20 départements.
Près de 1500 décès en excès ont été à déplorer. Les personnes de plus de 75 ans ont été les plus touchées (2/3 des décès). Les 15- 44 ans et les 65-74 ans ont eu un recours plus important aux soins d’urgence.
Les chaleurs exceptionnelles par leur intensité et leur précocité dans l’été ont impacté un public habituellement épargné, enfants scolarisés, travailleurs du BTP, participants à des manifestations sportives ou culturelles.
Météo France prévoyant des canicules plus intenses dans les années à venir, le Plan National de gestion des Vagues de chaleur 2020 intégrera de nouvelles mesures de prévention et de sensibilisation à l’ensemble des différentes catégories de populations concernées. Des mesures seront élaborées en cas de vigilance rouge, les préfets devront élaborer un plan ORSEC gestion des Vagues de chaleur. Les acteurs territoriaux pourront mettre en œuvre localement des actions proportionnées.
Pour plus d’information https://www.santepubliquefrance.fr/determinants-de-sante/climat/fortes-chaleurs-canicule/documents/bulletin-national/bulletin-de-sante-publique-canicule.-bilan-ete-2019
Anap livre les repères pour une mise en œuvre optimale des Cpom dans le secteur médico-social
ActualitésDans la droite ligne de son guide et son kit publiés en 2017, l’Anap approfondit les outils d’accompagnement à la démarche de contractualisation des structures médico-sociales. Quatorze fiches repères viennent d’être publiées.La publication était attendue depuis quelques mois déjà. Ce 16 septembre, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) a dévoilé ses fiches repères d’aide à la contractualisation. Imposé aux établissements médico-sociaux…
Améliorer la prise en charge sanitaire et sociale des personnes âgées : impact des plans personnalisés de santé sur les parcours de soins
ActualitésAssurer une prise en charge sanitaire et sociale adaptée aux besoins des personnes âgées est un enjeu majeur des politiques publiques. Dans le cadre des expérimentations Parcours santé des aînés (Paerpa), lancées en 2014 pour améliorer la prise en charge des personnes âgées en « risque de perte d’autonomie », un outil de coordination, le Plan personnalisé de santé (PPS), a été proposé. Le PPS est un outil innovant qui a pour objectif d’améliorer la coordination et la continuité des prises en charge sanitaires et sociales, et ainsi de prévenir la perte d’autonomie, d’éviter le recours inapproprié à l’hospitalisation et la polymédication. Notre étude vise à évaluer l’impact de la réalisation d’un PPS sur les parcours de soins en observant l’évolution de la consommation de soins et de la qualité de prise en charge des personnes âgées qui en bénéficient.
https://www.irdes.fr/recherche/documents-de-travail/081-ameliorer-la-prise-en-charge-sanitaire-et-sociale-des-personnes-agees-impact-des-plans-personnalises-de-sante-sur-les-parcours-de-soins.pdf
Un DU gestion des risques dans la prise en charge des patients en établissement de santé pour l’année universitaire 2019/2020.
ActualitésUn DU gestion des risques dans la prise en charge des patients en établissement de santé pour l’année universitaire 2019/2020.
le DU peut être suivi intégralement à distance : e-learning et cours enregistré. Inscrivez-vous !
Le DU gestion des risques dans la prise en charge des patients en établissement de santé » (à ANGERS depuis 2008) a ouvert ses inscriptions pour l’année 2019-2020.
Dédié préférentiellement aux professionnels de santé médicaux et paramédicaux, en charge ou non de la gestion des risques, il donne une place importantes aux approches cliniques de la gestion des risques aux facteurs humains et à la simulation en santé.
Il permet à des praticiens d’intégrer des démarches méthodologiques adaptées à la spécificité de leur exercice grâce à des enseignements présentiels, des classes virtuelles, du e-learning, de la simulation en santé, des ateliers pratiques, des partages d’expérience et des modules spécifiques par discipline.
Il est organisé en modules de 2 jours par mois de septembre à juin, réalisables sur une ou deux années.
La gestion des risques en santé est une priorité nationale avec la déclaration des évènements indésirables graves liés aux soins.
Responsable pédagogique :
Dr Marie-Christine MOLL – Directeur scientifique «La Prévention médicale», Chargée de mission HAS
Inscrivez-vous pour 2019-2020 :
Contact : Stéphanie Remaitre (stephanie.remaitre@univ-angers.fr) – Tél. : 02 41 73 58 05
Télécharger la plaquette d’information (pdf – 203.37 Ko)
La feuille de route stratégique pour les systèmes d’information hospitaliers
ActualitésPrésentation du programme HOP’EN
La feuille de route stratégique pour les systèmes d’information hospitaliers
Le programme HOP’EN pour « Hôpital numérique ouvert sur son environnement » s’inscrit pleinement dans la politique du numérique en santé qui intègre les recommandations du rapport Pon-Coury (Rapport final « Accélérer le virage numérique » – Dominique Pon et Annelore Coury).
Il rejoint les éléments de philosophie générale mis en avant dans le rapport et particulièrement les suivants : une vision centrée sur les usages, le pragmatisme et l’humilité des démarches progressives dans un cadre de valeurs éthiques et humanistes. Il contribue ainsi à la mise en œuvre du schéma d’architecture cible proposé dans le rapport – schéma qui sera publié dans une version actualisée à l’été 2019.
Ce programme s’inscrit également dans le cadre du grand plan d’investissement (GPI), et de son initiative 23 : accélérer la transition numérique du système de santé et son volet « numériser les hôpitaux et leur environnement ».
Il poursuit les efforts engagés par les établissements de santé dans leur transformation numérique et leur modernisation et a comme ambition d’amener – d’ici 2022 – les établissements de santé, quels que soient leur statut, leur taille et leur activité, à un palier de maturité de leur système d’information, nécessaire pour répondre aux nouveaux enjeux de décloisonnement du système de santé et de rapprochement avec les patients.
Ce programme se décline en une feuille de route, s’appuyant sur un ensemble de leviers opérationnels complémentaires permettant aux établissements d’atteindre le socle de maturité et ces nouvelles ambitions sur les cinq prochaines années. La feuille de route sera publiée dans cet espace très prochainement.
Tout comme le programme précédent, le programme HOP’EN s’appuie sur des indicateurs (prérequis et domaines fonctionnels) et se structure autour de 4 prérequis et 7 domaines fonctionnels prioritaires.
Ces guides présentent, sous forme de fiches, l’ensemble des indicateurs qui servent à mesurer l’atteinte de ce palier de maturité par les établissements en précisant leur définition, leurs modalités de calcul et de restitution.