Bilan 2018 sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS)

La Haute Autorité de Santé vient de publier les résultats des 820 « déclarations complètes » qu’elle a analysées depuis l’ouverture du portail (période de mars 2017 à décembre 2018).

Pour cette même période, 3 536 signalements sont déclarés sur le portail national (volet 1) et 1 732 EIGS ont été analysés par les professionnels déclarants (volet 2) dont 175 proviennent de la région Ile de France.

Selon la HAS, seulement 46 % des volets 2 présentent une qualité d’analyse, ce qui correspond aux 820 déclarations analysées par la HAS.

Vous trouverez ci-dessous les principaux résultats du rapport de la HAS.

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L’objet du rapport consiste en l’analyse des 820 déclarations complètes d’EIGS (volet 1 et 2 de qualité suffisante) transmis anonymisées à la HAS entre mars 2017 et décembre 2018, afin d’identifier les défaillances récurrentes et d’émettre des préconisations ciblées sur l’amélioration de la sécurité du patient.

-Une augmentation marquée du nombre de déclarations

Elle est principalement liée à une meilleure connaissance de la plateforme de déclaration.

-Le déclarant

82% des déclarations proviennent du sanitaire dont 60 % en établissements de santé publics.

Les services de médecine, de chirurgie et de psychiatrie représentent 57% des déclarations.

Les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes représentent 12% des déclarations et le secteur de la ville 4%.

– La complexité de l’analyse des EIGS dont le lieu de constat diffère du lieu de survenue, justifie tout l’intérêt de l’appui des SRA.

– Les délais de traitement sont conformes aux attendus, notamment de 89 jours pour le « volet 2 » pour un attendu à 3 mois.

– Les caractéristiques de l’acte de soin sont :

A but thérapeutique (87%)
Programmé (48 %)
Pendant une période de vulnérabilité (nuit, week-end, changement d’équipe) (39%).
Estimé dans un degré d’urgence élevé (47%)
Avec une situation clinique du patient avant la survenue de l’EIGS jugée complexe, voire très complexe (62%)

– L’événement est considéré évitable ou probablement évitable dans 55 % des déclarations.

– Une information a été délivrée au patient et / ou aux proches dans 93% des EIGS.

– Les causes profondes

La qualité de l’analyse des causes profondes est essentielle car elle impacte directement du plan d’action.

Or, 30% des grilles ALARM sont insuffisantes et les barrières ne sont pas identifiées dans 50% des analyses.

Parmi les conséquences, 46% impactent psychologiquement les professionnels, notamment en cas de décès.

L’immaturité de la culture de sécurité se traduit par les 54 % d’analyse de qualité insuffisante, tandis que les déclarants ne sollicitent d’appui externe à l’analyse lors du volet 1 (93%).

Cependant, 39% des déclarants ont bénéficié de l’appui d’une expertise, dont quelques-unes par les SRA.

– Les risques identifiés, par ordre de fréquence :

Suicides (n=181)
Erreurs médicamenteuses (n=111)
Chutes (n=121)
Obstétrique (n=44)
Contention physique passive (n=27)
Troubles de la déglutition (n=26) dont 52% conduisent au décès et qui ont lieu à 74% en psychiatrie et médecine, et 31% dans les ESMS pour adulte handicapé.
Les interventions SAMU / SMUR (n=24)

– Les préconisations

Elles concernent :

– L’amélioration de la sécurité des patients : étude sur les risques liés à l’utilisation des systèmes d’information, l’analyse approfondie en cas de décès inexpliqué du patient, la mise en œuvre des bonnes pratiques en matière de contention physique de la personne âgée ou d’isolement et de contention en psychiatrie. Ces axes d’améliorations sont prises en compte dans le programme pluriannuel de travail HAS sur les EIGS.

– L’amélioration du fonctionnement du dispositif de déclaration afin d’augmenter le nombre de déclarations.

– Une plus grande sollicitation des SRA, le déploiement des « rencontres sécurité » et la réalisation d’enquête « culture sécurité »» permettraient d’améliorer la qualité de l’analyse des volets 2.

N’hésitez pas à solliciter un appui méthodologique à la STARAQS pour vos déclarations sur le portail, l’analyse des causes et/ou l’élaboration du plan d’actions, via le site internet www.staraqs.com ou sur contact@staraqs.com

Pour lire le rapport, cliquez ici