La HAS publie dans sa série de « Flash sécurité patient », des retours d’expérience en lien avec les analyses des EIGS déclarés sur le portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables.

La dernière publication émet des rappels importants sur les « Périodes de vulnérabilité – Pas de vacance(s) pour la sécurité »

La continuité de prise en charge des patients et des personnes accompagnées 24 h/24 rencontre des périodes de vulnérabilité qui ont été mentionnées dans 60% des déclarations d’EIGS.

A l’aide d’une illustration de 3 cas, la HAS préconise afin de « mieux anticiper les risques liés aux périodes de vulnérabilité :

  • identifier les situations à risque concernées et mettre en œuvre des temps de coordination adaptés ;
  • mieux organiser et gérer les ressources humaines ;
  • développer les compétences et promouvoir les bonnes pratiques professionnelles ;
  • optimiser la transmission et la continuité des soins ».

Ces préconisations concernent en particulier, les spécificités selon une pathologie somatique, psychiatrique, selon le profil du patient, etc.

Pour aller plus loin, vous pouvez consulter le document en cliquant ICI.

Depuis la mise en place du dispositif un quart des structures présentes sur l’ensemble du territoire ont été évaluées au total. Au cours de l’année 2024, 6 367 évaluations ont été menées auprès d’établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) dont :

  • 46 % pour le secteur des établissements et services du secteur social
  • 53 % pour le secteur médico-social 53 %

La HAS observe en effet l’émergence d’un phénomène de concentration du marché, puisque plus de la moitié de ces évaluations ont été réalisées par 15 organismes parmi les 128 organismes évaluateurs

Le niveau global de qualité observé est satisfaisant, ce qui traduit l’engagement des professionnels sur le terrain, toutefois des points de vigilances se confirment.

La HAS constate l’amorce d’une diminution de la cotation moyenne: 3,70/4 contre 3,74/4 en 2023. Cette diminution concerne notamment les thématiques :

  • Accompagnement à la santé (-0,7 points )
  • Gestion des risques (-0,7 points)
  • Continuité et fluidité des parcours (-0,4 points)

Concernant les critères impératifs :

  • 19 % des structures maitrisent la totalité de ces critères impératifs, un chiffre en recul de presque 6 points par rapport aux évaluations réalisées en 2023

Pour lire le rapport, cliquez ICI.

 

La 3ème Journée « Sécuriser les parcours en périnatalité » dédiée aux 7 Dispositifs Spécifiques Régionaux Périnataux  (DSRP) d’Ile de France organisée par la STARAQS a eu lieu le lundi 23 juin 2025.

Témoignant de la dynamique régionale autour de la périnatalité, la STARAQS et l’ensemble des DSRP étaient représentés par leurs sage-femmes coordinatrices, Présidents et coordonnateur administratif autour d’un programme d’actualité.

Considérant la dégradation des indicateurs nationaux de mortalité infantile notamment en IDF, l’analyse approfondie des évènements Indésirables Graves associés aux Soins (EIGS) en périnatalité étaient au cœur de cette journée.

La STARAQS a partagé les résultats de l’étude expérimentale conduite en 2024 « Améliorer les connaissances sur la mortalité périnatale en vue de la réduire » par les DSRP MYPA et PERINAT IF SUD. Cette étude est complémentaire du « Projet national d’analyse systématique des cas de mortalité périnatale proche du terme » conduite par la Fédération Française des Réseaux de Santé en Périnatalité (FFRSP) déployée par Naitre dans l’Est Francilien (NEF) et le Réseau de Santé Périnatal Parisien (RSPP). Les causes profondes identifiées lors des analyses approfondies des EIG et les actions d’améliorations généralisables sur le DSRP ont été proposés. Par ailleurs, les différentes modalités de déploiement de ce projet ont été discutées pour envisager la suite de cette expérimentation. En 2025, cette étude s’étend au Réseau Périnatal du Val d’Oise (RPVO) et à PERINAT 92. La restitution des résultats de l’étude expérimentale aura lieu le mercredi 17 septembre 2025 à 12h30. Pour vous inscrire, cliquez ici.

Forts de leurs expériences d’analyse approfondie des EIGS, les DSRP participeront à la relecture du guide d’analyse des décès périnataux proposé par la STARAQS et destiné à faciliter la conduite des RMM par les professionnels concernés par ces parcours parfois complexes impliquant de nombreux acteurs de plusieurs spécialités et de différents secteurs.

Par ailleurs, en réponse à la demande émise par les DSRP lors de la Journée de 2023, un support d’affiche personnalisable destiné à communiquer les enseignements des analyses approfondies des EIG a été présenté. Le visuel est disponible aux DSRP à leur usage sur leurs territoires .

De plus, le cahier des charges des indicateurs qualité et sécurité des soins des DSRP a été discuté.

Pour finir, la qualité de la collaboration entre les DSRP d’IDF et la STARAQS les conduit à présenter un « évènement remarquable » issu d’une RMM menée conjointement. Cette présentation aura lieu lors de la Semaine de la Sécurité des Patients dont la thématique retenue « La sécurité des patients dès le départ ! », illustre l’engagement de l’OMS à garantir des soins sûrs dès la naissance et tout au long de l’enfance le mardi 16 septembre 2025 à 12h30. Pour vous inscrire, veuillez cliquer ici.

 

 

 

 

 

En 2025, la semaine nationale sur la sécurité des patients (SSP) se tiendra du 15 au 19 septembre sur le thème « Des soins sûrs pour chaque nouveau-né et chaque enfant».

Dans le cadre de la SSP, la STARAQS vous invite à participer aux évènements suivants :

Nos webinaires :

  • Le mardi 16 septembre 2025 à 12h30 : Un EIGS remarquable sur le parcours en périnatalité – STARAQS – DSRP IDF

Prenez connaissance de l’analyse approfondie d’un EIGS survenu au cours d’un parcours en périnatalité, impliquant de nombreux acteurs et une situation de peau-à-peau.

Pour vous inscrire, cliquez ICI.

  • Le mardi 16 septembre 2025 à 13h30 : Périnatalité et Certification HAS.

La STARAQS vous propose de faire le point sur les critères et éléments d’évaluation applicables dans le référentiel 6ème cycle de la Certification HAS concernant la périnatalité.

Pour vous inscrire, cliquez ICI.

  • Le mercredi 17 septembre 2025 à 12h30 : Améliorer les connaissances sur la mortalité périnatale en vue de la réduire – Restitution des résultats de l’étude expérimentale 2024 – STARAQS, MYPA et PERINAT IF SUD

L’ARS a sollicité une étude expérimentale « Améliorer les connaissances sur la mortalité périnatale en vue de la réduire  » qui consiste en l’analyse approfondie systématique des décès périnataux. Elle a été déployée sur le territoire des Dispositifs Spécifiques Régionaux en Périnatalité (DSRP) de MYPA (Yvelines) et PERINAT IF SUD (Essonne, Sud Seine-et-Marne) de mars 2024 à février 2025.

Nous vous invitons à participer pour prendre connaissance des résultats et conclusions de l’étude expérimentale au webinaire de restitution des résultats.

Pour vous inscrire, cliquez ICI.

 Nos publications de la STARAQS sont à retrouver sur notre plateforme ressources :

  • Guide « Accouchement Accompagné à Domicile – Points de vigilance », cliquez ICI.
  • Résultats de l’enquête « Freins à la déclaration des EIGS en maternités d’IDF», cliquez ICI

Autres guides :

L’ARS Île-de-France publie une note méthodologique avec la contribution de la STARAQS pour accompagner le déploiement de questionnaires d’expérience patient (PREMs, PROMs) dans les établissements de santé.
Fruit d’une collaboration avec les fédérations hospitalières et des établissements franciliens, cette note offre :
– Une synthèse des publications et sites de référence ;
– Un processus opérationnel pour guider les équipes ;
– Des retours d’expérience par étape de déploiement.

Pour consulter le document, cliquez ici.

La STARAQS propose dans le cadre du programme annuel soutenu par l’ARS Ile de France des formations sous format de webinaires sur les thématiques suivantes :

Thématique EIGS

  • Le mardi 16 septembre à 12h30 : Un EIGS remarquable sur le parcours en périnatalité – DSRP IDF – STARAQS

Pour vous inscrire, cliquez ici.

  • Le mardi 23 septembre à 14h : Sécuriser vos pratiques avec l’analyse d’EIGS concernant les conduites suicidaires

Pour vous inscrire, cliquez ici

  • Le mardi 07 octobre à 14h : Déclaration et gestion d’un évènement indésirable médicamenteux en ESMS Handicap

Pour vous inscrire, cliquez ici

  • Le mardi 14 octobre à 14h : Place de la PECM dans le référentiel qualité des ESSMS de la HAS secteur PH

Pour vous inscrire, cliquez ici

Evaluation HAS de la qualité en ESSMS

  • Le jeudi 04 septembre 2025 à 13h30 : un webinaire régional en présence de la HAS et de l’ARS Ile de France sur le dispositif d’évaluation de la qualité en ESSMS

Pour vous inscrire, cliquez ici

  • Le jeudi 18 septembre 2025 à 13h30 : Les critères du plan de gestion de crise en ESSMS

Pour vous inscrire, cliquez ici

Certification des établissements de santé 6ème Cycle

  • Le mardi 16 septembre 2025 à 13h30 : Périnatalité et Certification HAS

Pour vous inscrire, cliquez ici

Qualité et sécurité des soins

  • Le mercredi 17 septembre 2025 à 12h30 : Améliorer les connaissances sur la mortalité périnatale en vue de la réduire – Restitution des résultats de l’étude expérimentale 2024 – STARAQS, MYPA et PERINAT IF SUD

Pour vous inscrire, cliquez ici 

  • Le mercredi 24 septembre 2025 à 13h30 : Lancement de la Campagne 2025 STARAQS ARS IDF « La douleur : expérience patient et regards croisés »

Pour vous inscrire, cliquez ici

La STARAQS propose également des formations en présentiel afin de répondre au mieux à vos attentes, toutes nos formations sont personnalisables.

Pour retrouver l’ensemble des actions de formation sur notre site, cliquez ici.

La STARAQS propose à l’ensemble des professionnels exerçant dans les trois secteurs de santé de l’Ile de France – sanitaire, médico-social et soins primaires – des formations, des accompagnements et des rencontres au service de leurs démarches d’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des parcours de prise en charge. La STARAQS espère ainsi répondre aux nouveaux enjeux de santé et aux besoins des professionnels en 2025.

La STARAQS propose des formations en inter sur les thématiques suivantes :

  • Expérience Patient – Méthode AMPPATI, le jeudi 25 septembre 2025

Pour vous inscrire, cliquez ici

  • L’information du patient avant, pendant et après un Evénement Indésirable Grave Associé aux Soins (EIGS), le mardi 07 octobre 2025

Pour vous inscrire, cliquez ici

  • La démarche d’élaboration, de suivi et d’évaluation d’un projet personnalisé, le mardi 07 octobre 2025

Pour vous inscrire, cliquez ici

  • Prise en soins pluriprofessionnelle des troubles de la déglutition en gériatrie, le mercredi 15 octobre 2025.

Pour vous inscrire, cliquez ici

  • Risques liés aux conduites suicidaire en structure. Date et lien d’inscription à venir
  • Risques liés aux chutes en structure. Date et lien d’inscription à venir
  • Culture Sécurité : enquête culture et rencontre sécurité. Date et lien d’inscription à venir

La STARAQS propose des formations en intra sur demande afin de répondre au mieux à vos attentes, toutes nos formations sont personnalisables :

Pour retrouver l’ensemble des actions de formation sur notre site, cliquez ici.

Le groupe de travail Médico-Social de la STARAQS propose des scénarii de simulation de situations sanitaires exceptionnelles.

La préparation en amont des aléas sanitaires auxquels peuvent être confrontés les ESSMS est un point essentiel de la résilience institutionnelle. Simuler en équipe pluridisciplinaire des situations exceptionnelles permet d’anticiper les réponses à des évènements graves et de tester les organisations.

Trois types de scénarii ciblés :

Sous la coordination du Docteur Isabelle Tangre, le groupe de travail a choisi trois sujets prioritaires, représentatifs de risques actuels et concrets :

  • Mise en place d’une cellule de crise

Un exercice permettant de simuler l’activation rapide d’une cellule de crise, en réponse à une situation dégradée, avec répartition des rôles, communication interne et lien avec les autorités de santé.

  • Gestion de la crise d’une épidémie digestive

Un scénario visant à tester la capacité de l’établissement à identifier, contenir et gérer une épidémie digestive et ses spécificités dans un contexte de vulnérabilité accrue des personnes accompagnées.

  • Gestion d’un incident mineur générant une crise cyber (en cours de finalisation)

Un scénario interrogeant la capacité à maintenir l’activité en cas de perte d’accès au réseau internet, tout en garantissant la continuité des soins et la sécurité des données.

Une dynamique d’apprentissage collectif

Ces simulations s’inscrivent dans une démarche d’amélioration continue et de développement de la culture du risque. Chacun des scénarii suit une méthodologie commune, structurée autour de trois rôles clés :

  • Animateur : il pilote le déroulé du scénario et distille progressivement les informations, de manière à provoquer des réactions ou décisions de la part des participants. Son rôle est d’immerger l’équipe dans la situation fictive, en veillant à ce que le cadre reste réaliste et stimulant.
  • Observateur : témoin extérieur de l’exercice, il ne prend pas part à l’action. Son rôle est d’analyser objectivement le comportement des participants, de relever les points forts ainsi que les axes d’amélioration au regard des objectifs pédagogiques fixés. Il contribue ensuite au débriefing.
  • Participants : acteurs de la simulation, ils sont confrontés à la situation de crise fictive et doivent y répondre en mobilisant les moyens de communication, les outils et les procédures réellement utilisés au sein de leur structure (lorsqu’ils existent).Selon le scénario, ils peuvent formuler leurs réponses oralement ou réaliser concrètement certaines actions opérationnelles.

L’ensemble des documents nécessaires à la mise en place des scénarii sont à disposition sur notre plateforme ressource avec toutes les productions du groupe de travail.

En 2025, la STARAQS et l’ARS IDF organisent la 3ème campagne régionale « La douleur : expérience patient et regards croisés » dans les établissements sanitaires et médicosociaux franciliens accueillant des patients ou personnes accompagnées de plus de 15 ans.

Cette campagne permettra aux équipes d’analyser leurs pratiques sur la prise en charge de la douleur mais également de recueillir l’expérience des patients ou personnes accompagnées.

Les établissements peuvent, s’ils le souhaitent, mobiliser des Représentants des Usagers ou membres du Conseil de Vie Sociale dans la réalisation de l’enquête au côté d’un professionnel et ainsi les impliquer dans la démarche qualité.

Le calendrier et les modalités de la campagne seront présentés lors d’un webinaire d’information STARAQS/ARS le 24 septembre 2025 de 13h30 à 14h30.

Les résultats seront restitués par service ou établissement engagé et au niveau régional.

Mobilisez vos CLUD, vos référents douleur, vos professionnels, vos RU/CVS…

Participez à l’enquête !

Pour vous inscrire au webinaire de présentation suivez ce lien

Le Conseil d’Etat saisi en cassation, a contraint le CHU de RENNES à communiquer le signalement d’un EIGS (volet 1, volet 2) à un ayant droit du patient concerné par l’EIG.

L’établissement avait refusé de communiquer le signalement, invoquant « la préservation du bon fonctionnement du service public hospitalier et l’amélioration de la qualité des soins ».

La commission d’accès aux documents administratifs (Cada) s’était prononcée en faveur de la communication du signalement de l’EIGS, les arguments de l’établissement n’étant pas susceptibles d’y faire obstacle.

La déclaration de l’EIGS reçue par l’ARS et transmise à la HAS constitue donc un document administratif communicable aux tiers, sous réserve de garantir l’anonymat du ou des patients et des professionnels concernés à l’exception du déclarant.

Devant la décision du Conseil d’Etat, la STARAQS vous invite à porter une vigilance particulière à l’anonymisation du « volet 1 » et du volet 2 ». Nous vous recommandons également de développer votre dispositif d’annonce des dommages associés aux soins aux patients et aux ayants droit. C’est une mesure essentielle de prévention des demandes de communication du signalement d’un EIGS. Par ailleurs, nous vous rappelons l’importance d’associer les Représentants des Usagers dans cette démarche.

Pour prendre connaissance de la décision du Conseil d’Etat, veuillez cliquer ici