Guide d’analyse d’un Evénement Indésirable Grave associé aux Soins en lien avec une Fausse Route – STARAQS
Dans le cadre de son programme de travail, la STARAQS a rédigé un guide d’aide à l’analyse des causes d’un EIGS en lien avec les Fausses Routes.
Ce guide aborde en 20 pages les questionnements et les éléments à rechercher pour mener une analyse approfondie des causes des Fausses Routes survenant dans le secteur sanitaire et le secteur médico-social.
Ce guide a également pour objectif de permettre aux professionnels d’améliorer la qualité du remplissage du formulaire de déclaration d’un EIGS sur le portail national de signalement.
A la fin du document, vous trouverez une synthèse des mesures essentielles de dépistage et de prévention de ces situations afin de les éviter et de limiter la gravité de leurs conséquences : « Les Essentiels pour limiter le risque de fausse route grave ».
Pour rédiger ce guide accessible ici, la STARAQS s’est appuyée sur l’expertise de 40 professionnels, gestionnaires de risque, professionnels de terrains des secteurs sanitaire et médico-social (personne handicapée et personne âgée) mais aussi de représentants d’organismes régionaux (Omédit, CREAI), de l’ARS IDF et d’une représentante des usagers.
Les Fausses Routes
La fausse route est un trouble de la déglutition qui peut être d’origine accidentelle ou en lien avec une pathologie. La fausse route entrainant un décès ou la mise en jeu du pronostic vital est un EIGS. Il doit être déclaré sur le portail national des évènements sanitaires. (1) Le risque de fausse route est important dans certains types de structures du fait de la population accueillie : services de neurologie, d’ORL, de psychiatrie, structures de soins palliatifs, FAM, MAS, EHPAD mais peuvent être présents dans la majorité des structures de soins.
Ce que dit la HAS : Dans son rapport de décembre 2018, la HAS (2) a recensé 27 déclarations d’EIGS en lien avec une fausse route. Ces évènements concernent surtout les hommes, de plus de 50 ans dans 80% des cas. Les fausses routes entraînent le décès dans plus de 50% des EIGS déclarés.
Les autres productions de la STARAQS : la STARAQS a déjà publié deux guides génériques d’aide à l’analyse des EIGS : l’un pour le secteur sanitaire et l’autre pour le secteur médico-social diffusée en 2020. Ils sont accessibles ici.
(1) Décret 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des évènements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients
(2) HAS Retour d’expérience sur les EIGS – rapport annuel d’activité 2018
