Déclarer et analyser un EIGS, les possibilités d’accompagnement par la STARAQS

Le bilan effectué un an après l’ouverture du portail national de signalement des événements sanitaires indésirables fait apparaître les déclarations et la qualité de l’analyse des EIGS comme des enjeux majeurs pour améliorer la sécurité des prises en charge au sein des établissements. La STARAQS, structure d’appui régionale à la qualité et à la sécurité des prises en charge en Île-de-France, a pour mission d’accompagner les professionnels des établissements qui le souhaitent dans leur démarche de déclaration et d’analyse d’un EIGS (décret du 25 novembre 2016).

Article rédigé par la STARAQS

Un accompagnement personnalisé, adapté aux besoins des structures

En Ile-de-France, un établissement peut solliciter l’appui de la STARAQS selon ses besoins à différentes étapes de la gestion de l’EIGS : lors de la déclaration, de l’analyse des causes immédiates et des causes profondes (méthode ALARME) ainsi que pour l’élaboration du plan d’actions. Elle peut également conseiller la structure dans la gestion interne de l’événement (annonce du dommage au patient, à son entourage, etc.).

En 2017, la STARAQS a accompagné 17 établissements en Ile-de-France (9 établissements de santé et 8 structures médico-sociales). Treize demandes d’appui ont été formulées via le portail de signalement de l’ARS et trois directement auprès de la STARAQS. Une délégation départementale de l’ARS a également sollicité la structure d’appui lors du constat d’une déclaration insuffisamment renseignée. Sur les 17 déclarations, 13 ont concerné un décès et 4 la mise en jeu du pronostic vital ou une incapacité permanente fonctionnelle.

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Une mise à disposition d’outils d’aide à la gestion d’un EIGS

Afin d’aider les professionnels dans leur démarche, la STARAQS, en s’appuyant sur l’expérience de professionnels du réseau de gestionnaires de risques d’Ile-de-France – le GRRIFES, a conçu une boite à outils d’aide à la gestion d’un EIGS. Elle se compose de plusieurs documents :

Un logigramme permettant de visualiser les actions à mener au niveau de l’unité concernée par l’évènement et au niveau institutionnel,
Plusieurs fiches réflexes pour conduire ces actions,
Un guide d’aide à l’analyse des causes approfondies d’un EIGS. Ce document contient les éléments nécessaires pour renseigner les deux parties du formulaire de déclaration d’un EIGS sur le portail national de façon qualitative. Il reprend et suit la trame de ce formulaire en détaillant chaque étape, invitant ainsi le lecteur à approfondir les questions incontournables au regard de la situation rencontrée. Ce document générique sera par la suite décliné pour les risques les plus fréquemment rencontrés (ex : suicide, chute, etc.).

Cette boite à outils conçue à l’origine pour les établissements de santé, sera par la suite adaptée aux spécificités des structures médico-sociales.

Dans le cadre du dispositif national de gestion des EIGS, la HAS publiera son premier rapport d’analyse des 238 dossiers anonymisés d’évènements indésirables graves associés aux soins transmis par les ARS en 2017. L’analyse de ces évènements doit permettre de tirer des enseignements, les partager au niveau national et proposer des recommandations pour améliorer la qualité et de la sécurité des prises en charge.

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