La prévention des chutes des personnes âgées à domicile – Direction Interministérielle de la Transformation Publique (DITP)

Le rapport a été établi par la DITP suite à une sollicitée de la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS).

Il est issu d’une démarche en design de services à partir des enquêtes en immersion auprès d’usagers,  de personnes âgées et d’aidants dans 3 départements (Mayenne, Essonne, Haute-Savoie).

Il s’agit d’un travail réalisé en co-construction avec des conseils départementaux, des gérontopôles, des acteurs du grand âge, des associations, etc.

Le rapport présente 10 enseignements et 9 pistes d’action pour prévenir les chutes des personnes âgées à domicile.

Les solutions proposées ont vocation à :

  • inspirer de nouvelles initiatives et modes d’action pour réduire les chutes des personnes âgées à domicile
  • permettre de prioriser certains chantiers en cours dans le cadre du plan national antichute des personnes âgées (2022-2024) du Ministère de la Santé et du Ministère des Solidarités,

Découvrez les 2 tomes du rapport sur le site de la DITP

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Bilan annuel des EIGS 2022 – HAS

La HAS a publié le 6ème bilan des EIGS lors de la semaine de la sécurité des patients 2023.

Celui-ci permet de confirmer l’augmentation de 27% de déclarations d’EIGS entre 2021 et 2022, pour lesquelles 73% identifient des causes immédiates et conduisent à des actions correctrices pertinentes et réalistes dans 60% des déclarations.

Les EIGS les plus fréquemment déclarés restent les  erreurs liées aux soins ou à l’organisation des soins  (31,3%), puis les conduites suicidaires (23,6%), enfin les erreurs médicamenteuses et les iatrogénies  (11,9%).

Parmi les erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses ne cessent d’augmenter. Elles représentent 44% de l’ensemble des erreurs médicamenteuses déclarées sur les 6 années et  58 % des 143 erreurs médicamenteuses déclarées en 2022.

Un point d’alerte : les EIGS en soins critiques, on retrouve principalement l’erreur ou le retard de prise en charge, le défaut de surveillance, la complication d’un geste.

Enfin, la sous-déclaration des EIGS reste importante, hétérogène entre les régions et la qualité de l’analyse approfondie évaluée insuffisante dans plus de la moitié des cas.

Quelques chiffres clés du bilan des EIGS 2022 : 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pour consulter le bilan, cliquer ICI.

 

 

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Webinaire PECM Handicap 2024 – STARAQS OMEDIT

Le programme « Médicament et Handicap » proposé depuis 2 ans par l’ARS Ile de France, l’OMEDIT IDF et la STARAQS se poursuit en 2024.

Venez découvrir ce programme élaboré par et pour les professionnels du secteur Handicap, lors du webinaire de lancement qui aura lieu

le jeudi 25 janvier 2024 de 14h à 15h30.

Pour vous inscrire, cliquer ICI.

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Les méthodes de recueil de l’expérience patient et usager – ANAP

L’Agence Nationale de l’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)  propose un guide  « Recueillir l’expérience patient et usager » présentant des fiches pratiques pour mettre en place des méthodes de recueil de l’expérience des patients et usagers.

Chaque fiche présente de façon synthétique une méthode (observation, immersion, entretiens, focus group, questionnaires, sondages…) en précisant l’objectif, le temps de préparation, le matériel requis et apporte de précieux conseils.

 

Pour plus d’informations, cliquer ICI.

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Guide d’analyse d’un Evènement Indésirable Grave associé aux Soins en Hémodialyse – STARAQS

La STARAQS poursuit l’élaboration de guides d’analyse des Événements Indésirables Graves associés aux Soins afin de soutenir les professionnels de santé dans l’analyse de leurs pratiques.

Ce guide aborde les questionnements, les éléments à rechercher pour identifier les causes immédiates et les facteurs contributifs d’une spoliation sanguine massive suite à une désinsertion d’aiguille de la ligne veineuse ou un défaut de dispositif médical.

Certes, l’incidence de cet EIGS est faible mais sa gravité et son évitabilité ont retenu l’intérêt des professionnels des structures de dialyse pour en analyser les causes et mettre en place des mesures préventives efficaces.

En amont de la rédaction de ce guide,  une étude a été réalisée par un groupe de travail régional constitué de 40 structures de dialyse de l’Ile de France (public, privé à but lucratif et ESPIC, de représentants des structures régionales d’appui (STARAQS, OMEDIT, CPIAS), du Département Réclamations, Evénements Indésirables, Vigilances (DREIV) de l’ARS IDF ainsi que le coordonnateur régional de matériovigilance et réactovigilance et des représentants des Centres Régionaux de Pharmacovigilance de l’Ile de France.

Nous espérons ainsi, par ce guide, renforcer la « culture qualité et sécurité » des professionnels et des structures afin de mieux sécuriser les prises en charge des patients hémodialysés souvent polypathologiques et dépendants d’une prise en charge de plus en plus technique.

Pour consulter le « Guide d’analyse d’un Evènement Indésirable Grave associé aux Soins en Hémodialyse », cliquez ICI.

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Semaine de la sécurité des patients 2023 – STARAQS

 

 

 

 

 

Boite à outil ministère : https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-des-soins-et-pratiques/securite/semaine-de-la-securite-des-patients/article/la-boite-a-outils

 

Dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients la STARAQS vous invite à participer aux webinaires :

  • Cycle « Faire de vos déclarations d’Evénements Indésirables (EI) – Evénement Indésirables associés aux Soins (EIGS) un atout pour la sécurité des soins ! »
    • Secteur de la santé mentale – le Mardi 14 novembre 2023 à 13h. Pour vous inscrire, cliquez ICI.
    • Secteur des Soins primaires – le Jeudi 30 novembre 2023 à 12h30. Pour vous inscrire, cliquez ICI.
  • Un webinaire consacré à « l’analyse de son EIGS présenté par une sage-femme libérale », en partenariat avec le réseau de santé en périnatalité PERINAT 92 et l’URPS sage-femme IDF, le mardi 21 novembre 2023 à 12h30. Pour vous inscrire, cliquez ICI.

Autres publications de la STARAQS à retrouver sur notre plateforme ressources :

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Guide « Situation d’urgence ESMS PH » – STARAQS – ARS

L’ARS Ile de France et la STARAQS vous proposent un guide « Conduite à tenir en cas de situations d’urgence et/ou inhabituelles pouvant survenir dans les Etablissements médico-sociaux handicap. ESMS Handicap ».

Il propose 24 fiches pratiques de prise en charge de symptômes de situations d’urgence et/ou inhabituelles, destinées aux professionnels du secteur du handicap : infirmières, aides-soignants et aides médico psychologiques aux éducateurs spécialisés et aux accompagnateurs éducatif et social qui peuvent être confrontés à ces situations dans leur exercice quotidien.

Chaque symptôme fait l’objet d’une fiche qui comporte deux volets : un volet pour les AS, AMP, AE et ES, et en miroir un volet pour les IDE.

Ces fiches peuvent être utilisées comme aide mémoires ou supports de formation.

Pour obtenir la version PDF 

Pour plus d’informations et commande d’exemplaires : Situations d’urgence : un guide pour les professionnels des établissements médico-sociaux handicap | Agence régionale de santé Ile-de-France (sante.fr)

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Webinaire : L’analyse de son EIG par une sage-femme libérale d’IDF – STARAQS URPS sage-femme IDF

Dans le cadre de la Semaine Sécurité des patients, la STARAQS, le réseau de santé en périnatalité PERINAT 92 et l’URPS sage-femme d’Ile-de-France proposent un webinaire qui vous présentera la démarche d’analyse d’un EIGS déclaré par une sage-femme libérale,

le mardi 21 novembre 2023 à 12h30.

Pour vous inscrire, cliquez ICI.

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Conduites suicidaires : un questionnement spécifique pour l’analyse approfondie des causes – STARAQS

La revue professionnelle et scientifique « Risques & Qualité en milieu de soins » consacrée à la prévention des risques et à la gestion de la qualité publie un article rédigé par la STARAQS en co-rédaction avec le RéQua, sous l’égide de la Forap et avec la collaboration du Pr Fabrice Jollant.

Celui-ci présente le questionnaire spécifique à l’analyse approfondie des causes des conduites suicidaires, disponible ICI auprès de votre SRA.

Pour lire l’article, cliquez ICI.

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Formation : Prise en soins pluriprofessionnelle des troubles de la déglutition en gériatrie – STARAQS

Pour accompagner les professionnels accompagnant les personnes âgées nous  organisons une formation sur la prise en soins pluriprofessionnelle des troubles de la déglutition en gériatrie réalisée par Mme RUGLIO Orthophoniste et Formatrice en Dysphagies Neurogériatriques (EI) le Mercredi 22 novembre 2023 de 9h à 12h30.

Au programme :

  • la déglutition normale en gériatrie,
  • les troubles de la déglutition en neurogériatrie
  • la Démarche diagnostique (dépistage, principes d’évaluation)
  • les Principes de prise en soins pluriprofessionnelle
  • l’implications éthiques, responsabilité (cadre légal)
  • les conduites préventives généralistes : que faire et ne pas faire en attendant une évaluation orthophonique ?

Pour vous inscrire : Lien d’inscription

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