Quatre « Flash sécurité patient » : « patient trachéotomisé en service de soins critiques» – «Transport intra hospitalier des patients de soins critiques », « Canicule : personnes hospitalisées et hébergées en établissement médico-social », « Surveillance des patients en service de soins critiques » – HAS
La collection « Flash sécurité patient » sensibilise les professionnels de santé à la gestion des risques à partir d’évènements indésirables auxquels ils ont été confrontés, et qui sont toujours liés à une succession de dysfonctionnements.
- « Trachéo, quand la vie ne tient qu’à un tuyau « s’intéresse à la survenue d’évènements indésirables mortels liés à la gestion des canules de trachéotomie chez les patients hospitalisés en services de soins critiques.
Pour cela, deux cas de décès sont étudiés, l’une dans les suites de la mise en place d’une valve phonatoire sur une canule de trachéotomie, l’autre suite à une décanulation accidentelle de trachéotomie.
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- « Transport intra-hospitalier des patients de soins critiques » s’adresse aux professionnels qui prescrivent, organisent et réalisent le transport de patients dans un état réanimatoire.
Les trois situations entrainant le décès du patient concernent un arrêt d’alimentation en oxygène au cours du transport, une erreur de montage du circuit de ventilation, et une connexion d’un patient lors de son admission sur un ventilateur à l’arrêt.
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- « Canicule : personnes hospitalisées et hébergées en établissement médico-social… Mettez les patients au frais avant qu’ils n’en fassent les frais » concerne l’organisation de l’hydratation et la possibilité de rester au frais, la surveillance particulière des personnes les plus vulnérables et de déterminer le rôle de chaque professionnel.
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- « Surveillance des patients en service de soins critiques – Une veille sans faille pour qu’aucun patient ne défaille » concerne une situation de décanulation, et deux situations d’arrêts cardiaques non récupérés.
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