Le Centre d’Analyse des Risques de l’ARS ile de France vient de présenter dans un article publié dans la Revue Risques et Qualité, les résultats des 637 déclarations (volets 1) enregistrées sur la période de mars 2017 à mars 2019. Au cours de cette même période, la STARAQS a réalisé 59 appuis à la demande des déclarants.

Ce premier bilan francilien montre la nécessité de poursuivre les efforts entrepris pour promouvoir la déclaration des EIGS et la culture positive de l’erreur auprès des professionnels.

Vous trouverez ci-dessous les principaux résultats présentés dans cet article.

Cet article présente l’analyse des 637 déclarations (volet 1) enregistrées sur la base de données du Centre d’Analyse des risques en charge de l’enregistrement, la gestion et la validation des EIGS dont les 59 démarches d’appui de la STARAQS, Structure Régionale d’Appui de l’Ile de France :

Les déclarants :

82% des déclarations sont issues des établissements de santé et 18% des établissements et services médico-sociaux. Aucun EIGS n’a été déclaré au cours de cette période, par les professionnels assurant les « soins de ville ».

Dans le secteur sanitaire (523 déclarations), on note :

  • 40% d’établissements ayant une activité principale en médecine, chirurgie et obstétrique
  • 27% en HAD
  • 15 % avec une activité de SSR-SLD
  • et 4% du secteur psychiatrique

 Les critères de gravité :

  • 55% des déclarations concernaient un décès
  • 31% la mise en jeu du pronostic vital
  • 14% un probable déficit fonctionnel permanent

 Les risques identifiés, par ordre de fréquence :

  • 19% : les conduites suicidaires dont 86% dans le secteur sanitaire
  • 14% : les prises en charge médicamenteuses dont principalement des erreurs médicamenteuses dans le secteur sanitaire (84%)
  • 13 % : les prises en charge en chirurgie
  • 12% : de chutes dont un peu moins de la moitié dans le secteur médicosocial (45%)
  • 10 % : les prises en charge de la mère et de l’enfant

Le lien avec une vigilance était présent dans 11% des déclarations, essentiellement la pharmacovigilance et la matériovigilance.

Le rapport de la HAS de 2019, fait le constat de la même fréquence pour le risque suicidaire et les prises en charge médicamenteuses.

Les délais médians de traitement (réception et clôture) sont légèrement supérieurs aux délais décrits dans le rapport de la HAS de 2019 : 97 jours pour l’Ile de France versus 87 au niveau national.

Une mission d’inspection a été diligentée pour seulement 7 EIGS (soit 1,5 % des EIGS déclarés) contre 7% en 2012-2013.

L’appui de la STARAQS

La complexité des situations rencontrées dans le secteur sanitaire et la fréquence des primo déclarants dans le secteur médico-social justifient tout l’intérêt de l’appui de la Structure Régionale d’Appui (SRA).

Au cours de cette même période (mars 2017 à mars 2019), la Staraqs a effectué 59 appuis basés sur des conseils ou des accompagnements sur site, à la demande du déclarant ou après sollicitation de la délégation départementale. Cela représente 9 % des EIGS déclarés en Ile de France, alors que le rapport de la HAS fait état d’une proportion de 1 % pour l’ensemble des Structures Régionales d’Appui.

Pour les établissements de santé, cette aide méthodologique se fait sur site lors de Revues de Morbidité Mortalité intra ou inter-établissements pour les parcours de soins complexes.  Cet appui, trois fois plus fréquent dans le secteur médico-social, consiste davantage en un accompagnement méthodologique dans l’analyse approfondie des causes et l’élaboration des plans d’actions. La Staraqs est également sollicitée pour apporter son expertise aux managers lors de la survenue de situations complexes nécessitant un soutien externe (communication interne, gestion de crise, informations des résidents…).

Depuis sa création en 2016, la Staraqs travaille en collaboration étroite avec le Centre d’Analyse des Risques et les délégations départementales. Cette démarche de partenariat, inscrite dans la confiance, permet de fluidifier et d’optimiser le circuit de traitement des EIGS au niveau régional. Elle poursuit l’objectif d’améliorer la qualité des analyses et des plans d’actions et plus largement de renforcer la culture sécurité des professionnels de santé.

N’hésitez pas à solliciter un appui méthodologique à la STARAQS pour vous accompagner dans la déclaration sur le portail national et l’analyse des causes ou directement via le site internet www.staraqs.com ou sur contact@staraqs.com

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