1er rapport de la HAS sur les EIGS déclarés sur le portail national en 2017

L’analyse de 288 EIGS par la HAS

Selon la HAS, la moitié des déclarations présentes une qualité d’analyse insuffisante.

Ces EIGS ont été déclarés principalement par des établissements de santé (80 %), puis par des structures médico-sociales (17 %), enfin par la ville (3 %). Les EIGS entraînant des décès sont les plus déclarés (44 %).

La moitié des EIGS déclarés sont jugés par les déclarants eux-mêmes évitables.

Les risques les plus fréquemment déclarés concernent : les suicides, les défaillances de diagnostic, les chutes, les événements générés par un geste opératoire ou technique, les erreurs médicamenteuses.

• Plus de 50 % des suicides surviennent dans un contexte de prise en charge psychiatrique du patient.
• Les chutes concernent plus particulièrement les structures de long séjour comme les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Elles sont également nombreuses dans les services de soins de court séjour.
• L’erreur d’administration d’un médicament représente 71 % des erreurs médicamenteuses. Il apparaît un nombre significatif d’accidents associés à l’utilisation de la morphine.

Les causes profondes des EIGS les plus souvent identifiées sont les facteurs liés aux patients (27 % des sélections), aux professionnels (20 %), à l’équipe (15%) et aux tâches à accomplir (15%).

Les protocoles absents, inadaptés ou non utilisés représentent 36 % des sélections des facteurs liés aux tâches à accomplir.

Le stress physique ou psychologique représente 54 % des sélections des facteurs liés au professionnel.

Recommandations de la HAS

Pour la plupart des risques identifiés, la HAS rappelle que des recommandations de bonnes pratiques sont disponibles sur ces risques.

• Pour lutter contre les suicides lors de la prise en charge des personnes :
  • Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM « Prise en compte de la souffrance psychique de la personne âgée : prévention, repérage, accompagnement » (2014) ;
  • Conférence de consensus : la crise suicidaire : reconnaitre et prendre en charge (octobre 2000).
• Pour lutter contre les chutes des personnes âgées :
  • Recommandation de novembre 2005 « prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée » ;
  • Recommandation d’avril 2009 « Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées » ;
  • La STARAQS rappelle que l’ARS Ile-de-France met à disposition sur son site internet un MOOC « Pare à chute » pour la prévention des chutes graves chez la personne âgée.
• Pour lutter contre les erreurs médicamenteuses :
  • Outil de sécurisation et d’autoévaluation de l’administration des médicaments en hospitalisation incluant le secteur en HAD (mai 2013) ;
  • Guide HAS « mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissements de santé » (version février 2018) ;
  • Guide HAS « les interruptions de tâche lors de l’administration des médicaments » (janvier 2016) ;
  • EIAS « remarquable » : erreur de dose de morphine lors d’une rachianesthésie (octobre 2015).

Dans son rapport, la HAS a identifié un autre risque : les départs de feu lors de l’utilisation d’un bistouri électrique au bloc opératoire. Pour l’éviter, la HAS publie une fiche décrivant les précautions et les solutions à mettre en place au sein des blocs opératoires.

Une obligation de déclarer les EIGS sur le portail national depuis mars 2017

La déclaration des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) est une obligation des professionnels (décret du 25 novembre 2016) qui s’effectue sur le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables (signalement-sante.gouv.fr) depuis mars 2017.

Pour rappel, cette déclaration se fait en deux temps :

• une déclaration immédiate (volet 1) mentionnant la nature et les circonstances de l’événement, les mesures immédiates prises pour le patient et pour éviter qu’un événement de même nature ne se reproduise, ainsi que l’information au patient et à sa famille ;
• une deuxième déclaration adressée dans les 3 mois suivants et détaillant l’analyse approfondie qui a été faite de l’événement et le plan d’actions mis en œuvre pour limiter la survenue d’un nouvel événement de même nature.

Les déclarations complètes sont anonymisées puis transmises par les ARS à la HAS qui en fait un bilan chaque année et émet des recommandations.

La HAS souhaite encourager les professionnels des établissements de santé, structures médico-sociales et soins de ville à déclarer systématiquement les EIGS. Leur analyse permet en effet de comprendre les causes profondes, identifier les barrières de sécurité qui ne fonctionnent pas, d’interroger l’organisation de travail et le travail en équipe, pour rechercher des solutions et réduire le risque au niveau local, régional et national.

Pour consulter le rapport annuel 2017 de la HAS relatif aux EIGS : cliquez ICI