Analyse des déclarations des EIGS survenus chez les nouveau-nés – HAS

Dans les suites de la publication des indicateurs de la mortalité infantile qui placent la France au 22e rang européen, la HAS publie un rapport sur les analyses approfondies des EIG concernant les nouveau-nés.

Ce rapport mentionne la conduite de l’étude expérimentale « Améliorer les connaissances sur la mortalité périnatale en vue de la réduire » par la STARAQS, sollicitée par l’ARS IDF. Il s’agit d’un appui aux deux DSRP (MYPA et PERINAT IF SUD) à réaliser systématiquement une analyse approfondie des décès périnataux sur leurs territoires et à identifier les freins et leviers du projet, en vue d’une pérennisation de l’étude.

Le rapport d’analyse des EIGS concernant les nouveau-nés est basée sur l’analyse de 328 déclarations enregistrées sur la plateforme de signalement des évènements sanitaires indésirables entre le 1er mars 2017 et le 27 mai 2024, concernant les nouveau-nés de moins d’un mois, incluant les morts fœtales.

Plus de la moitié des EIGS sont évalués « évitables » ou « probablement  évitables », pour lesquels les erreurs en lien avec la prise en charge obstétricale prédominent (interprétation du rythme cardiaque fœtal, retards à la gestion de l’accouchement, dont ceux liés à la réalisation d’une césarienne, gestes traumatiques).

Pour lire le rapport, veuillez cliquer ICI.

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A vos agendas : formations prise en charge médicamenteuse en ESMS PH – STARAQS – OMEDIT – ARS

Dans le cadre du programme de formation à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en ESSMS handicap, l’ARS Ile de France, l’OMEDIT et la STARAQS proposent aux professionnels franciliens les formations suivantes :

  • La déclaration et la gestion des événements indésirables médicamenteux : le mardi 07 octobre 2025 de 14h à 16h

Cette formation, animée par l’ARS IDF, la STARAQS et le CRPV Henri Mondor, s’adresse aux directeurs, médecins coordonnateurs, pharmacien, IDEC / cadres de santé, infirmiers, professionnels en charge de la qualité et la gestion des risques, usagers et représentants des usagers.

Pour vous inscrire, cliquez ICI.

  • La place de la prise en charge médicamenteuse dans le référentiel qualité des ESSMS de la HAS en ESSMS PH : le mardi 14 octobre 2025 de 14h à 15h30

Cette formation, animée par l’ OMEDIT IDF et la STARAQS s’adresse aux directeurs, médecins coordonnateurs, IDEC / cadres de santé/ chefs de service, infirmiers, professionnels en charge de la qualité et la gestion des risques, usagers et représentants des usagers.

Pour vous inscrire, cliquez ICI.

  • ArchiMed Handicap – Elaboration du plan d’actions – Atelier pratique : le mardi 04 novembre 2025 de 14h à 15h30

Cette formation s’adresse aux directeurs, médecins coordonnateurs, IDEC / cadres de santé, cadres socio-éducatifs, infirmiers, professionnels en charge de la qualité et la gestion des risques, représentants des usagers, etc.

Pour vous inscrire, cliquez ICI.

Ces formations en visioconférence sont gratuites mais l’inscription est obligatoire.

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Lancement de l’enquête nationale « Etat des lieux de la fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins » – FORAP – ARS – STARAQS

Cette enquête anonyme se déroule du 19 mai au 7 juillet 2025. Il s’agit d’une action de la feuille de route nationale 2023-2025 « Améliorer la sécurité des patients et des résidents », pilotée par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), dans l’objectif de renforcer la culture de sécurité et de réduire la survenue des événements indésirables associés aux soins évitables.

L’enquête vise à évaluer la place qu’occupent les coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins plus de 10 ans après l’avènement de cette fonction en établissement de santé, à en tirer des enseignements et à préconiser les évolutions nécessaires au développement de leur pouvoir d’agir.

L’enquête a été confiée à la FORAP (Fédération – Structures Régionales d’Appui Qualité des Soins et Sécurité des patients).

Au niveau régional, la diffusion de l’enquête est coordonnée par la STARAQS avec le soutien de l’Agence Régionale de Santé Ile de France

Les directeurs et présidents de CME des établissements de santé de la région ont été invités par un courrier adressé par l’ARS IDF à répondre et à transmettre le formulaire dédié à leur-s coordonnateur-s de la gestion des risques associés aux soins.

Nous comptons sur votre participation active et pour plus d’information, n’hésitez pas à nous contacter: contact@staraqs.com

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Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : bilan annuel des appuis 2024 – STARAQS

Retrouvez sur le site de la STARAQS le bilan des appuis aux EIGS en 2024. En tant que Structure Régionale d’Appui, la STARAQS a pour mission d’aider les professionnels d’Ile de France à analyser leurs EIG en leur apportant une expertise méthodologique et scientifique (Art. R.1413-75 du code de la Santé Publique)

En 2024, le nombre de sollicitations par les établissements de santé a augmenté. La typologie des appuis a également évolué vers davantage de demandes pour des RMM concernant plusieurs sites.

Les thématiques des demandes d’appuis sont par ordre décroissant : les chutes, les conduites suicidaires, les actes chirurgicaux et les erreurs médicamenteuses, viennent ensuite les actes invasifs, les situations de maltraitance, les urgences vitales et les fausses routes. A noter que le nombre d’appuis lié aux conduites suicidaires augmente en 2024 (+6pt) et ceux en obstétrique restent stables. Ces 9 thématiques couvrent 85 % des appuis réalisés.

Retrouvez l’infographie de nos appuis 2024 et l’analyse complète dans notre rapport d’activité 2024 en cliquant ICI.

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Fiches KEZAKO Expérience Patient – STARAQS – FORAP – FAS

La Staraqs participe au groupe de travail de la FORAP « engagement des usagers » qui intègre également des représentants des délégations de France Assos Santé. Ce groupe a entamé un travail d’explicitation de ce qu’est l’expérience patient et ses modalités de recueil.

Trois fiches sont aujourd’hui disponibles sur la plateforme ressource de la STARAQS, en cliquant sur les liens suivants :

Ces fiches « KEZAKO » visent à expliciter ce qu’est l’expérience patient aux équipes de soins, équipes qualité, responsable des relations avec les usagers, représentants des usagers, patients-partenaires et usagers.

Nous aurons le plaisir de vous présenter ces 3 premières fiches KEZAKO lors d’un webinaire « patient partenaire » dédié à l’engagement des patients et des usagers dans le 6ème cycle de la certification.

Ce webinaire aura lieu le mercredi 25 juin de 13h à 14h30.

Pour vous inscrire au webinaire, veuillez cliquer ici

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Certification HAS établissements de santé 6ème cycle – STARAQS

Certification HAS sanitaire, « c’est quoi les news » ?

Suite à la publication du référentiel de la HAS pour le 6ème cycle de certification des établissements de santé le 21 janvier 2025, quelques points d’information sur les évolutions côté HAS et sur les actions conduites par la STARAQS :

Concernant les actualités de la HAS :

A cette occasion, la HAS a introduit dans le référentiel la « liste des ajustements ». 

Du coté des sensibilisations, formations et actions conduites par la STARAQS :

  • Un webinaire d’information a été organisé par la STARAQS le 20 mars 2025, dans le cadre de ses missions d’accompagnement des établissements de santé d’Ile de France sur la qualité et la sécurité des soins du programme 2025 financé par l’ARS. Le webinaire a compté 214 participants. Il a porté sur les enjeux du 6ème cycle de certification portés par la HAS, l’évolution des critères impératifs et avancés, des méthodes, du déclenchement des fiches anomalies. Nous avons présenté notre vision de la STARAQS sur tous les nouveaux éléments d’évaluation au regard de la version précédente afin de sensibiliser les professionnels aux nouveaux attendus.
  • Une formation sur les audits système du nouveau référentiel a été réalisée le 2 avril 2025 et sur les patients et parcours traceur le 15 mai dans le programme de formation certifié QUALIOPI.
  • Le « café STARAQS des adhérents » du 10 avril 2025 a été l’occasion de fournir aux établissements adhérents à la STARAQS, un outil Excel de comparaison entre les 2 versions du référentiel leur permettant d’ajuster leurs plans d’action pour leurs futures visites de certification. Celui du 15 mai a été consacré à la présentation des « rencontres sécurité » selon la méthodologie préconisée par la HAS.

Les formations et « cafés STARAQS » pour nos adhérents sont en phase avec les dernières actualisations, n’hésitez pas à les consulter sur notre site internet et notre plateforme ressource.

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Top départ pour la formation Démarche Qualité – FémasIF – STARAQS

Une première session riche en échanges, en apprentissages et en découvertes pour cette troisième promotion !

La STARAQS co-anime avec la Fédération des Maisons de Santé d’Ile de France (FémasIF) une formation à la démarche qualité.

Le 8 avril 2025, une nouvelle aventure à commencé pour les 9 professionnels inscrits à la formation, avec un objectif clair : devenir référent qualité au sein de leur MSP et mettre en œuvre une démarche qualité concrète et efficace.

Au programme de cette première journée :

  • Découvrir la démarche PDCA et la roue de Deming
  • S’approprier les outils SWOT et SMART
  • Appréhender les matrices de maturité et de priorisation

La prochaine session de formation est prévue le mardi 1er juillet 2025.

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Prise en charge somatique des patients atteints de troubles psychiatriques – FORAP

Fortes de leurs expériences d’analyse approfondie de ces EIG, les Structures régionales d’Appui (SRA) dans le cadre des travaux au sein de la Fédération des Structures Régionales d’Appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients (FORAP) vous proposent une fiche de retour d’Expérience sur la prise en charge somatique des patients atteints de troubles psychiatriques.

La pathologie psychiatrique induit des risques spécifiques qui se répercutent sur la prise en charge somatique et psychiatrique des patients, des résidents et des personnes accueillies.

A l’appui de l’analyse de 4 cas, des enseignements sont tirés pour illustrer la nécessité de coordination entre les équipes de santé mentale et somatiques afin de sécuriser les parcours de soin.

Pour prendre connaissance du document, cliquez ici.

 

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Littératie en santé en périnatalité pour passer à l’action – ARS IDF – Pas de Côté en Santé

Pour sécuriser la compréhension des soins et la prise de décision en périnatalité, le développement de la littératie en santé est un facteur essentiel.

Définie comme « la capacité à comprendre, évaluer et utiliser l’information pour prendre des décisions éclairées », l’ARS IDF publie un guide pédagogique pour passer à l’action sur la littératie en santé en périnatalité.

Pour prendre connaissance du guide, cliquez ici.

 

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Trois « Flash Sécurité Patient » : « « Erreurs diagnostiques dans les services des urgences », « Neuroleptiques à action prolongée » et « Rupture de stock de produit de santé. Ne rompez pas le contact ! » – HAS – RESOMEDIT- ANSM

La HAS publie dans sa série de « Flash sécurité patient », des retours d’expérience en lien avec les analyses des EIGS déclarés sur le portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables.

Trois thématiques sont à l’honneur pour émettre des rappels importants :

  • Erreurs diagnostiques dans les services des urgences – Diagnostic manqué, urgence aggravée

Chacune des étapes nécessaires au diagnostic telle que le recueil, l’intégration et l’interprétation des informations est sujette à des erreurs diagnostiques.

L’erreur diagnostique se défini comme une erreur en tant que telle, un retard, ou encore, l’absence de communication du diagnostic au patient.

Très souvent multifactorielles, les erreurs diagnostiques combinent des causes systémiques et cognitives.

Pour prendre connaissance du document, cliquez ICI.

Pour aller plus loin, consultez l’Analyse des déclarations de la base nationale des EIGS en lien avec les services des urgences, publié par la HAS, en cliquant ICI.

  • Neuroleptiques à action prolongée (NAP) : les NAP, parfois ça dérape

Afin de prévenir la recrudescence de symptômes psychiatriques ou d’hospitalisation suite aux surdosages ou sous-dosages, les OMéDIT rappellent les principales recommandations de bonnes pratiques du traitement par neuroleptiques à action prolongée, qui présentent des schémas thérapeutiques et des durées d’actions très divers.

Pour prendre connaissance du document, cliquez ICI.

  • Rupture de stock de produit de santé. Ne rompez pas le contact ! »

L’ANSM émet des préconisations pour maitriser les erreurs de prescription, d’administration ou d’utilisation, lors de mise en place de mesures compensatoires en cas de rupture de stock de médicaments ou de dispositifs médicaux.

Afin d’éviter ou de limiter les conséquences de EIGS, prenez connaissance du document, en cliquant ICI.

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