Certification HAS : Gestion des évènements indésirables, les évolutions de la V2027

Les attendus de la HAS concernant la gestion des évènements indésirables évoluent notablement en 2027. La STARAQS, en tant que structure régionale d’appui à la qualité et sécurité des soins, a dans ses missions réglementaires l’appui aux établissements pour la déclaration et l’analyse des Evènements Indésirables Graves (EIGS) et se doit d’informer et d’accompagner les professionnels des établissements franciliens sur ce sujet.

Une nouvelle fiche pédagogique a été publiée par la HAS sur l’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS), dont les graves (EIGS) en lien avec la nouvelle version du référentiel V2027. Celle-ci rapporte des évolutions importantes avec de nouvelles exigences du référentiel à ce propos.

Dans le cadre d’un EIAS, un accent est tout d’abord mis sur la transparence vis-à-vis du patient (et de ses proches s’il le souhaite) avec une information rapide et claire pour maintenir sa confiance et assurer sa prise en charge. C’est l’objet du nouveau critère impératif 1.2-07 qui précise que :

  • L’annonce d’un dommage associé aux soins est réalisée par des professionnels formés aux bonnes pratiques d’annonce, prioritairement les médecins
  • L’information doit être réalisée de préférence dans les 24h sans dépasser 15 jours
  • L’information porte sur :
    • L’évènement indésirable associé aux soins survenu
    • Ses conséquences prévisibles
    • Les mesures immédiates prises
    • Le plan de soin de suivi, les mesures de soutien
    • Les recours possibles (saisir la CDU, déclarer l’EIGS sur la plateforme, demander une indemnisation amiable ou de l’ONIAM…)

Dans ce développement de la place donnée à l’avis et à la parole du patient, il est également précisé que pour tout EIGS, le récit du patient et de ses proches s’il le souhaite est systématiquement intégré à l’analyse.

Par ailleurs, le livret d’accueil doit expliquer comment déclarer un évènement indésirable associé à ses soins et le patient doit savoir qu’il peut le faire (1.2-06)

Enfin, les représentants des usagers sont toujours fortement impliqués au sein de l’établissement. Ils doivent notamment participer à l’évaluation des actions entreprises après l’analyse des EIAS (1.4-05) et la commission des usagers doit être informée, à chaque réunion, des plans d’action issus de l’analyse des EIGS afin de participer à l’évaluation de l’efficacité des actions mises en œuvre suite aux analyses des EIGS (1.4-06).

Le référentiel reprend les exigences réglementaires concernant les EIGS (1.2-07), à savoir que :

  • les EIGS doivent être déclarés sur le portail national de signalement (volet 1 de la déclaration),
  • une analyse approfondie des causes doit être réalisée selon une méthode reconnue par la HAS avec les professionnels concernés
  • le volet 2 doit être déclaré dans un délai maximal de 3 mois après le volet 1
  • les EIAS analysés dans le cadre de l’accréditation des médecins et des équipes sont déclarés dans le circuit de déclaration de l’établissement pour contribuer au programme d’amélioration institutionnel (3.1-03)

Cette notion d’évènement indésirable est rappelée tout au long du référentiel en relation avec les différentes circonstances qui peuvent y conduire : risque suicidaire, notamment en psychiatrie et santé mentale (2.1-11), risque médicamenteux (2.2-06), risque transfusionnel (2.2-11), risques liés aux rayonnements (2.2-13) à la radiothérapie (2.3-16), risque numérique (3.1-07 et 3.4-05),

Un second axe majeur de cette version V2027 concerne la prévention des risques pour les patients et les professionnels avec le développement de la culture de sécurité des soins et son corollaire sur la déclaration, le retour d’expérience et la formation des professionnels. La gouvernance doit avoir la capacité à conduire les professionnels à appréhender les EIAS comme une opportunité d’analyse des pratiques. On retrouve que :

  • De manière à favoriser la déclaration par les professionnels, du point de vue des équipes la gouvernance promeut une culture positive, juste et non punitive de l’erreur (critère impératif 1.2-07).
  • L’établissement évalue a minima tous les 2 ans la culture qualité et sécurité des soins de l’ensemble des professionnels (3.1-02)
  • Les professionnels en poste ou nouveaux reçoivent une information explicitant leur devoir éthique, déontologique et professionnel à déclarer les EIAS ainsi que les modalités de déclaration (3.2-03)
  • Les professionnels participent à des formations en lien avec les risques identifiés lors de l’analyse des EIAS (3.2-03)
  • L’encadrement propose aux professionnels des dispositifs d’écoute et d’accompagnement pour un soutien psychologique, notamment lorsqu’ils sont impliqués et traumatisés par un évènement imprévu et défavorable pour un patient et/ou une erreur, par exemple un EIGS (3.2-06) (entretien avec l’encadrement, mise en relation avec un pair formé, dispositif d’écoute et de soutien psychologique)

La troisième grande évolution de la V2027 est l’incitation à un pilotage concret d’actions d’amélioration au sein des équipes au vu des résultats d’évaluations et d’indicateurs, notamment concernant les EIAS. Ainsi figure :

  • Les équipes améliorent la qualité à l’appui des recommandations de bonnes pratiques et d’évaluations des prises en charge, notamment suite aux évènements indésirables déclarés : elles connaissent et analysent leurs résultats. Il est mentionné qu’en absence ou en cas d’un très faible nombre d’EIAS ou d’EIGS déclaré, l’équipe analyse les causes de sous déclaration (2.4-01)
  • L’organisation du temps de travail doit permettre de dédier du temps à des projets en équipe (RMM, analyse de pratiques à la suite d’un évènement indésirable, activités de perfectionnement des connaissances) ou à des projets qualité/gestion des risques (3.2-11)
  • L’établissement participe à des CREX/RMM intra filières avec les acteurs du territoire (SAMU, CPTS, PTSM, autres établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux, les professionnels de ville, dispositifs d’appui à la coordination…) pour analyser les événements indésirables associés aux soins dont la cause est liée aux interfaces entre acteurs, rupture de parcours, errance diagnostique… (3.3-01)

On retrouve une cohérence nationale dans l’évolution globale sur ces sujets avec l’objectif de diminuer la sous déclaration, d’intégrer le patient en tant qu’acteur, de soutenir les professionnels pour répondre à l’exigence sociétale accrue d’information des usagers et renforcer la sécurité des soins et l’amélioration des pratiques professionnelles.

Pour aller plus loin :

    • Formation Inter : Annonce d’un dommage associé aux soins : L’information du patient avant, pendant et après un EIGS- Plus d’information
    • Formation en intra : Dispositif de signalement et d’analyse des Evénements Indésirables Plus d’information
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