Améliorer les connaissances sur la mortalité périnatale, étude expérimentale 2024 IDF – STARAQS – MYPA – PERINAT IF SUD – ARS IDF
Contribuons à réduire la mortalité périnatale en Ile-de-France en améliorant les connaissances !
Consultez le rapport de l’étude expérimentale, dont les résultats ont été présentés à l’occasion de la Semaine de la Sécurité des Patients qui avait pour thème « La sécurité des patients dès le début de la vie », puis lors de la journée des Dispositifs Spécifiques Régionaux en Périnatalité franciliens le 13 novembre 2025.
L’étude expérimentale « Améliorer les connaissances sur la mortalité périnatale en vue de la réduire » sollicitée par l’ARS d’Île-de-France, a été conduite par la Structure d’Appui Régionale à la Qualité des soins et à la Sécurité des patients d’Ile de France (STARAQS ). Il s’agit d’une extension de la mission exploratoire portée au niveau national par la Fédération Française des Réseaux de Santé en Périnatalité (FFRSP). Elle a été déployée auprès des DSRP MYPA – Yvelines et PERINAT IF SUD – Essonne, sud Seine et Marne) en 2024.
La volonté de l’Agence était de :
- Améliorer les connaissances sur les causes des décès, les potentiels dysfonctionnements et axes d’amélioration possibles avec une analyse selon une méthodologie harmonisée (ALARM) de Revue de Mortalité Morbidité (RMM)
- Evaluer la faisabilité de l’étude en vue de sa généralisation en identifiant les moyens nécessaires, les freins et les leviers
- Améliorer la qualité du codage dans le PMSI en vue d’obtenir une source fiable et aussi exhaustive que possible des indicateurs de mortalité périnatale
- Evaluer les besoins d’examens de fœtopathologie
Les DSRP ont souhaité développer :
- Une dynamique inclusive, engageante et novatrice avec une démarche de RMM coordonnée et régulière
- Le soutien à l’analyse systématique des décès périnatals dans le cadre d’une politique de déclaration d’Evénements Indésirables Graves (EIGS)
Les centres périnatals ont voulu :
- Renforcer la culture qualité en valorisant la démarche de sécurisation des soins des parcours ville-hôpital
- Valoriser la démarche au titre de la certification HAS
Cet accompagnement et ses résultats font l’objet d’un rapport qui vient en complément du rapport national, s’inscrivant dans la volonté de contribuer à réduire la mortalité périnatale au niveau régional.
En synthèse :
Les informations concernant les cas des morts fœtales et IMG de plus de 36SA et des décès néonatals de moins de 7 jours de vie, ont été saisies sur une plateforme sécurisée de la STARAQS, en vue de leur analyse pour rechercher leurs causes profondes et pour identifier des axes d’amélioration.
36 RMM ont été conduites, dont 24 morts fœtales représentant 66% des décès périnatals, 11 décès néonatals et 1 IMG.
40% des cas estimés selon le Rapport annuel du système d’information Périnat ARS-IF PMSI 2023 – ARS IDF – SESAN ont été identifiés, un cas est exclu.
13 centres périnatals sur les 21 inclus ont identifié au moins 1 cas de décès périnatal. Ceux qui n’ont pas identifié de cas sont de type I (5) et de type IIA (3), possiblement en lien avec une moindre activité obstétricale.
Sur les 36 RMM réalisées, 22 ont fait l’objet d’une préconisation de déclaration d’EIGS sur le portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables. Celles-ci ont conduit à 5 déclarations effectives :
- 1 concernant 1 mort fœtale, suite aux 16 préconisations de déclarations émises
- 4 concernant un décès néonatal, suite aux 6 préconisations de déclarations émises
Parmi les 29 décès inattendus, plus de la moitié des cas est évaluée « évitable » ou « probablement évitable », représentant la part de risque réductible, soit :
- 13 sur les 23 morts fœtales inattendues
- 4 sur les 6 décès néonatals inattendus
5 EIGS sont déclarés sur le portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables sur les 22 préconisations de déclaration, exprimant que la déclaration des EIGS n’est pas encore complètement intégrée dans la culture de sécurité des soins.
Les causes profondes retrouvées concernent particulièrement les difficultés d’application des recommandations de bonnes pratiques obstétricales et pédiatriques, et la communication des informations du suivi ville-hôpital.
Les actions correctives identifiées au niveau du territoire à mettre en œuvre par les DSRP concernent une réflexion sur le terme optimal de l’échographie du 3ème trimestre pour identifier une cassure de courbe de croissance, le manque de ressources en laboratoires de fœtopathologie et en psychiatrie périnatale, l’incomplétude de la recherche de diagnostic étiologique et la difficulté d’informer les parents quant à l’autopsie fœtale.
Les actions locales validées par les centres périnatals concernent notamment l’évaluation du niveau de risque de la grossesse, la sécurisation de la prise en charge des pathologies obstétricales, la recherche étiologique du décès et la sécurisation de la circulation des informations sur le parcours ville-hôpital et la déclaration des EIGS sur le portail national de signalement des évènements sanitaires.
Une étude de faisabilité en vue d’une pérennisation de l’analyse systématique des décès périnatals montre la nécessité de mieux ajuster les ressources nécessaires aux objectifs.
En 2025 ?
A l’appui de l’étude de faisabilité présentée dans le rapport, et dans l’attente du rapport de la mission expérimentale de la DGOS déployée par la FFRSP, l’analyse systématique des cas s’est poursuivie par MYPA et PERINAT IF SUD.
Cette étude expérimentale s’est étendue au RPVO avec l’appui de la STARAQS.
Un soutien spécifique aux centres périnatals de type I et IIA a été déployé. Une vigilance a été apportée à la déclaration des EIGS sur le portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables.
Enfin pour répondre aux besoins des professionnels de la périnatalité et pour capitaliser sur les résultats de l’étude expérimentale, un guide d’analyse approfondie d’un décès périnatal inattendu a été co-rédigé avec MYPA et PERINAT IF SUD. Il sera ajusté selon les recommandations nationales espérées en 2026 avant diffusion.
Pour aller plus loin consultez le rapport de l’étude expérimentale Améliorer les connaissances sur la mortalité périnatale en vue de la réduire.
