2 Flashs Sécurité Patient – « Erreur de côté lors d’une anesthésie loco-régionale – CFAR HAS ; Rupture de la rate après une coloscopie – CEFA HGE HAS

À gauche ou à droite ? Jamais sans mon check !

L’alerte sur les événements indésirables liés aux erreurs de côté lors d’une anesthésie loco-régionale (ALR) est donnée par le Collège français des anesthésistes-réanimateurs (CFAR) !

Estimé à 7,5 pour 10 000 interventions en 2015 et pouvant entrainer des conséquences graves, le CFAR propose des actions pour réduire le risque d’erreur de côté lors d’une ALR :

  • systématiser le marquage du site opératoire possiblement avec la participation du patient
  • améliorer la préparation de l’environnement
  • réaliser une vérification rigoureuse du côté opératoire
  • décider en équipe des différentes barrières de sécurité à déployer dont les  « temps dédiés »
  • renforcer la sécurité médicamenteuse en ALR

Pour prendre connaissance du Flash Sécurité Patient, cliquez ici

Rupture de la rate après une coloscopie – Un diagnostic à ne pas rater !

Rares mais potentiellement graves en raison de la survenue de chocs hémorragiques, d’hémopéritoines pouvant entraîner un décès dans environ 5 % des cas, les ruptures spléniques post-coloscopie sont souvent méconnues et sous-déclarées.

Pour mieux prendre en charge cette complication, il est préconisé de :

  • Renforcer la vigilance des professionnels de santé :
    • Garder en tête le risque rare mais grave de rupture splénique après coloscopie
    • Contrôler par un scanner s’il existe une douleur abdominale inhabituelle ou des signes d’alerte
    • Informer les équipes susceptibles de prendre en charge le patient
  • Améliorer l’information du patient :
    • Mentionner cette complication rare avant l’examen
    • Expliquer les signes à surveiller avant la sortie
    • Conseiller de signaler toute coloscopie récente en cas de nouvelle consultation

Pour prendre connaissance du Flash Sécurité Patient, cliquez ici

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Impliquer et accompagner les Représentants des Usagers (RU) dans la démarche de certification – HAS – FAS IDF – CCECQA

Alors que le partenariat avec les usagers est un axe fort de la nouvelle itération de certification, nous vous informons sur un webinaire HAS et 2 outils pratiques pour vous aider à impliquer et accompagner les RU dans la démarche de certification de votre établissement !

Le 22 septembre, la HAS a organisé avec France Assos Santé un webinaire destiné aux représentants des usagers.

Après une introduction par Véronique Anatole, présidente de la commission de certification rappelant les objectifs de ce nouveau cycle, Patrick Méchain, chef du service de certification des établissements de santé, a dressé un bilan du 5ème cycle de la certification concernant les droits des patients, l’expression du patient, son engagement et la prise en compte de l’expérience patient par les établissements de santé. Jean Pierre Richard, Représentant des Usagers (RU) et Vice-président de la commission de certification a ensuite exposé un retour d’expérience des RU sur leur participation aux visites de certification. Le référentiel 6ème cycle a ensuite été commenté à l’intention des représentants des usagers en ciblant spécifiquement les critères à leur intention. La fiche pédagogique nouvellement parue relative à l’engagement des patients et des usagers a été également été présentée par Isabelle Dorléans ainsi que les ressources accessibles sur le site internet de la HAS. Enfin, après un temps de questions/réponses, Claude Rambaud, vice-présidente de France Asso Santé a procédé à la conclusion.

Si les RU de vos établissements n’ont pu y assister, le replay est disponible ICI

A cette occasion, nous vous informons sur 2 outils pratiques à destination des RU :

  • Le premier est un « kit de présentation des RU » développé par France Assos Santé Ile de France face aux difficultés de recrutement des représentants des usagers dans la région. Il propose des outils simples et pratiques pour valoriser et expliquer le rôle des RU : brochure, affiche, marque page, set de table, Flyers (FALC) mais aussi capsule vidéo et lien sur des jeux et outils développés par France Assos Santé. Autant de moyens de communication récents avec des visuels agréables, directement transposables par les établissements. N’hésitez pas à découvrir le kit et à l’utiliser !
  • Le second est un guide « Les essentiels de la qualité » développé par le CCECQA, Structure Régionale d’Appui de la région Aquitaine avec France Assos Santé Aquitaine. Cet outil concret et opérationnel vise à accompagner les RU et les professionnels de santé dans la démarche de certification et dans l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, avec :
    • Des repères pratiques pour agir au sein des instances hospitalières (CDU, CLUD, CLAN, comités d’éthique, etc.)
    • Des points de vigilance pour s’approprier les critères du référentiel de certification 6ème cycle ;
    • Des leviers d’action pour renforcer la promotion des droits, la sécurité des patients et la qualité des parcours ;
    • Des ressources complémentaires accessibles en ligne via QR codes
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Les rapports d’analyse des EIGS – HAS

La HAS publie 3 rapports d’analyse des EIGS :

Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : rapport annuel 2024

La HAS publie son rapport Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : rapport annuel 2024, et précise les définitions règlementaires et scientifiques d’un EIGS.  Le constat de sous déclaration des EIGS est réitéré.

3 focus sont spécifiquement présentés :

    • L’identification des risques associés aux soins de la période infantile (0-1 an), avec une analyse des risques et des préconisations sur les EIGS survenus chez les nouveau-nés (0 – 1 mois)
    • Une analyse des risques et des préconisations sur les EIGS en lien avec le personnel non permanent
    • Une synthèse des préconisations sur les EIGS en lien avec les systèmes d’information

Analyse des déclarations des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenus lors de la prescription médicamenteuse

L’analyse des déclarations des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenus lors de la prescription médicamenteuse, première étape du circuit du médicament qui conditionne la sécurité des étapes suivantes.

Cette analyse fait l’objet de préconisations de la HAS :

    • Veiller au respect des règles de bonnes pratiques de prescription, conformément à la règlementation (datées, lisibles, signées, avec précision du dosage, de la posologie et de la voie d’administration…).
    • Standardiser et simplifier la prescription pour en faciliter la compréhension par les professionnels et les patients.
    • Adapter les principes généraux des règles de bonnes pratiques de prescription aux besoins de populations spécifiques (enfants, personnes âgées, femmes enceintes, etc.).
    • Interdire toute retranscription conformément à la règlementation.
    • Analyser en équipe les erreurs liées à l’informatisation du circuit du médicament (prescription, dispensation, administration) pour mettre en place des actions correctives.
    • Sécuriser l’informatisation de la prescription.
    • Définir et mettre en œuvre une politique de formation à l’utilisation des logiciels d’aide à la prescription (LAP) ainsi que des logiciels métiers associés.
    • Associer les professionnels de santé à la sélection et à l’implémentation des LAP.

Analyse des déclarations de la base nationale des EIGS en lien avec le personnel non permanent

Les établissements de santé et médico-sociaux font appel de manière croissante au personnel non permanent devant l’augmentation des besoins en soins, le déclin de la démographie médicale et la disponibilité des professionnels paramédicaux.

L’analyse des EIGS en lien avec le personnel non permanent donne lieu aux préconisations suivantes de la HAS :

    • Créer les conditions nécessaires pour stabiliser les équipes.
    • S’assurer plus systématiquement de l’adéquation des connaissances et compétences du personnel non permanent avec le poste à pourvoir.
    • Structurer l’intégration du personnel non permanent.
    • Veiller à l’acquisition et au maintien des compétences techniques et non techniques des professionnels de santé.
    • Optimiser la communication interprofessionnelle et renforcer la traçabilité des soins.
    • Améliorer la qualité de l’analyse des EIGS impliquant le personnel non permanent.

 

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Certification, retour sur le webinaire national HAS du 29 septembre – HAS

Alors que le 6ème cycle de certification des établissements sanitaires a démarré début septembre, la HAS a proposé un webinaire ce 29 septembre.

Après une introduction par madame Véronique Anatole, présidente de la commission de certification des établissements de santé et un bilan du 5ème cycle par monsieur Patrick Méchain, chef du service certification des établissements de santé, monsieur Loïc Keribin, adjoint au chef de service, a rappelé les supports à disposition des établissements. L’essentiel du webinaire a ensuite consisté à un temps d’échange questions/réponses. Les thématiques abordées en séance ont porté sur :

  • Les principales évolutions des méthodes : l’audit système « encadrement », le parcours traceur, les nouveaux traceurs ciblés (secteur interventionnel, restriction de liberté, électro convulsivothérapie)
  • De nouveaux attendus du référentiel : les consultations externes, les usagers, la prise en charge médicamenteuse, les urgences vitales, les transferts évitables des personnes âgées aux urgences, la psychiatrie et santé mentale

Enfin, monsieur Jean Lessi, directeur général de la HAS a conclu ce webinaire en rappelant la volonté de la HAS de faire évoluer le référentiel régulièrement pour être en adéquation avec les besoins et attentes des différentes parties prenantes et son souhait de renforcer les liens avec les ARS et les ressources existantes (SRA, OMEDIT, CPIAS…) dans une politique « d’aller vers » pour accompagner au mieux les établissements.

Les réponses orales des intervenants aux questions adressées préalablement ou à celles qui ont été communiquées en séance feront l’objet prochainement d’une FAQ sur le site HAS.

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La douleur : expérience patient et regards croisés, lancement de la Campagne – STARAQS – ARS Ile de France

Plus de 300 participants au webinaire du 24 septembre 2025 pour le lancement de la campagne « La douleur : expérience patient et regards croisés » organisé par la STARAQS avec le soutien de France Asso Santé Ile de France et de l’ARS Ile de France !

Les thèmes suivants ont été abordés lors de ce webinaire :

  • Rappel en contexte des campagnes précédentes, de la notion d’expérience patient, des types de douleur et des échelles d’évaluation de la douleur,
  • Les exigences de la HAS sur la prise en charge de la douleur dans les établissements sanitaires et en secteur médico-social,
  • Les objectifs de la campagne et la méthodologie d’enquête proposée,
  • Les modalités pratiques de déroulement prévues : pilotage, calendrier, engagement, etc.

Les Représentants des Usagers ou les membres des Conseil de Vie Sociale sont invités à s’associer aux soignants pour réaliser cette enquête et ainsi s’impliquer dans la démarche qualité des établissements sanitaires ou médicosociaux.

Si vous êtes un établissement ou une structure d’Ile de France prenant en charge des patients ou des personnes accompagnées de plus de 15 ans, et que vous êtes intéressés, vous avez jusqu’au 3 novembre pour vous engager.

Pour disposer du support de présentation et accéder au replay cliquer ici.

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Mesure de l’expérience rapportée par les patientes en maternité – HAS

La HAS développe la mesure de l’expérience rapportée par la patiente en maternité !

Dans la suite du recueil national de la satisfaction et de l’expérience patient, eSATIS propose aux établissements une expérimentation d’un nouvel indicateur de qualité et sécurité des soins.

Celui-ci est centré sur l’expérience des patientes en maternité à l’occasion de la prise en charge du couple mère/enfant et des soins en obstétrique et en néonatalogie.

Découvrez le questionnaire et les modalités techniques de l’expérimentation.

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Expérience patient et savoir expérientiel : deux notions à clarifier pour développer l’engagement ou la participation – HAS

La HAS a publié un guide pour les secteurs social, médico-social et sanitaire. Ce guide se présente sous la forme d’une vidéo, d’un diaporama et d’un argumentaire. Il s’adresse aussi bien  aux professionnels qu’aux patients, aux personnes accompagnées et à leurs associations et représentants.

Ce guide a comme objectif de clarifier les notions d’expérience patient et de savoir expérientiel et d’identifier en quoi la prise en compte de l’expérience patient ou la mobilisation du savoir expérientiel peut renforcer l’engagement des usagers ou la participation des personnes accompagnées.

Pour consulter le guide, cliquez ici.

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Les fiches pédagogiques de la certification 6ème cycle – HAS

Des mises à jour et des nouvelles fiches pédagogiques ont été publiées par la HAS, la STARAQS s’en fait l’écho pour vous faciliter la veille sur ces outils. Au total depuis notre dernière Newsletter :

8 nouvelles fiches pédagogiques :

  • Gestion des tensions et des situations sanitaires exceptionnelles
  • Evaluation de la prise en charge hospitalière des personnes en situation de handicap
  • Accréditation des médecins et des équipes médicales
  • Evaluation de la prise en charge médicamenteuse et des produits de santé
  • Evaluation de l’engagement des patients et des usagers
  • Maîtrise des risques liés aux rayonnements ionisants
  • Evaluation de l’activité de santé mentale et psychiatrie
  • Evaluation de la prise en charge en soins médicaux et de réadaptation SMR

7 mises à jour de fiches pédagogiques thématiques :

  • Evaluation de la prise en charge parents–enfant en périnatalité
  • Parcours intra hospitalier
  • Personnes âgées
  • Positionnement territorial
  • Secteur interventionnel
  • Dispositifs médicaux et outils numériques
  • Télésanté

Les mises à jour portent essentiellement sur l’intégration d’arbres décisionnels précisant les règles d’applicabilité de certains critères.

2 Fiches pédagogiques concernant les méthodes ont également été mises à jour en septembre :

  • Pour les observations, il s’agit uniquement d’une actualisation des exemples au regard des éléments d’évaluation de la grille
  • Pour l’audit système, nous attirons votre attention sur la suppression des entretiens systématiques avec les professionnels de nuit et l’apport de précisions sur la rencontre de l’encadrement
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Décret n°2025-897 du 4 septembre 2025 relatif aux missions et conditions d’exercice des infirmiers et médecins coordonnateurs en EHPAD

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Publié au JO du 6 mars 2025, le décret vise à mettre en œuvre les mesures 9 (évolution de la fonction de médecin coordonnateur) et 10 (reconnaissance de la fonction d’IDEC en EHPAD) de la feuille de route EHPAD-USLD, publiée en mars 2022.

A noter, les exigences réglementaires qui évoluent pour la coordination médicale:

  • Un complément à la condition de diplôme pour le médecin coordonnateur
  • Des modifications apportées aux missions du médecin coordonnateur ; (D.312-158 CASF) :
    • Le projet général de soins et un programme de prévention
    • Le contenu du RAMA et la transmission au CNSA
    • L’utilisation des services numériques socles nationaux (MSS, Viatrajectoire…)
    • La mission de suivi médical des résidents
  • Le contrat du médecin coordonnateur doit mentionner le temps de présence dédié au suivi médical des résidents ainsi que le nombre de résidents « suivis »
  • La reconnaissance de la possibilité de recourir à la « télécoordination », pour une durée limitée, par un médecin extérieur, dans des conditions à fixer par arrêté.

A noter, les exigences réglementaires qui évoluent pour la coordination paramédicale :

  • La composition minimale de l’équipe d’un EHPAD avec un infirmier coordonnateur (IDEC), titulaire du diplôme d’Etat d’infirmier, dans les conditions prévues à l’article D. 312-158-1.
  • L’IDEC participe à la coordination de l’équipe paramédicale, à l’organisation et à la qualité des soins paramédicaux réalisés par l’équipe soignante et contribue aux projets d’amélioration continue de la qualité des soins
  • La reconnaissance de la place de l’IDEC et la définition de ses missions :
    • La participation à la coordination, à l’organisation et à la qualité des soins paramédicaux
    • Le concours à certaines missions du médecin coordonnateur :
      • Mission n°1 : L’élaboration du projet général de soins, la coordination et l’évaluation de sa mise en œuvre
      • Mission n°2 : L’avis sur les admissions des personnes (compatibilité état de santé / capacités de soins)
      • Mission n°4 : l’évaluation de l’état de dépendance des résidents et leurs besoins en soins requis
      • Mission n°5 : veiller à l’application des bonnes pratiques
      • Mission n°8 : la politique de formation
      • Mission n°10 : rapport annuel d’activité médicale.

Pour consulter le décret, cliquez ici

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Semaine Sécurité Patient 2025 : nos actions – STARAQS

Retrouvez les actions de la STARAQS à l’occasion de la semaine nationale sur la sécurité des patients (SSP) sur le thème « Des soins sûrs pour chaque nouveau-né et chaque enfant».

Nous avons eu le plaisir de vous proposer 2 webinaires liés à la périnatalité :

  • « Un EIGS remarquable sur le parcours en périnatalité » co-animé avec les DSRP et l’URPS sage-femme d’IDF le mardi 16 septembre 2025.

Nous avons présenté l’analyse approfondie d’un EIGS survenu au cours d’un parcours en périnatalité, impliquant de nombreux acteurs et une situation de peau-à-peau. Les professionnels de la périnatalité ont pu trouver des réponses à leurs questions pour sécuriser leurs pratiques.

  • « Périnatalité et certification HAS »

Nous avons proposé de faire le point sur les critères et éléments d’évaluation applicables dans le référentiel 6ème cycle de la Certification HAS concernant la périnatalité le mardi 16 septembre 2025. Les professionnels ont participé dont des obstétriciens, des sage-femmes et des responsables qualité

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