Bilan des appuis aux Evènements Indésirables Graves associés aux Soins - STARAQS

La crise épidémique COVID 19 a, bien évidemment, eu un impact important sur le nombre de déclarations d’EIGS par les professionnels du terrain qui s’est amorcée dès janvier 2020. La première vague de confinement en mars s’est traduite par une quasi-absence de déclaration. Entre les deux premières vagues (été 2020), une reprise du nombre de déclarations et des demandes d’appuis aux EIGS a été observée dans un contexte de tension en ressources humaines et d’essoufflement des professionnels. Lors de la seconde vague, la crise sanitaire a majoré la gravité des EIGS et mis en difficulté l’encadrement lorsqu’il existait préalablement des tensions en ressources humaines en particulier dans les structures médicosociales.

Au cours de l’année 2020, la STARAQS a réalisé 42 démarches d’appui :

40 EIGS
Une demande d’appui à la demande de l’ARS pour des erreurs médicamenteuses itératives au sein d’une même structure médico-sociale
Un appui à l’analyse systémique d’une situation de maltraitance institutionnelle qui s’est concrétisée par un audit des pratiques soignantes et des pratiques managériales et d’un plan d’actions.

Visualisez le Bilan EIG STARAQS 2020

En établissements de santé, les EIGS ont surtout concerné les parcours de patients, la chirurgie et l’obstétrique. L’analyse a mis en évidence :

Des problèmes organisationnels concomitants avec des problèmes de communication et notamment des relations hiérarchiques plus marquées entre médecins et soignants, au cours de parcours de patients,
Des retards dans les prises de décision médicale, générant des retards de diagnostic ou des aggravations brutales de l’état clinique des patients en chirurgie et obstétrique, pour lesquels le caractère d’évitabilité a été toujours difficile à apprécier
7 appuis ont été réalisés pour des situations en lien avec le COVID : un transfert EVASAN et des EIGS en lien avec des retards de prise en charge par indisponibilité de salle au bloc opératoire et des erreurs médicamenteuses dans un contexte de charge de travail importante, de stress et d’épuisement du personnel. Les conséquences ont été essentiellement le décès du patient.
Enfin, un accompagnement a été réalisé pour les EIGS en lien avec des tentatives de suicide ou des suicides mettant en évidence la nécessité pour les professionnels d’accroitre leur vigilance sur ce risque accru dans ce contexte d’épidémie, notamment en psychiatrie.

Dans le secteur médicosocial, compte tenu du contexte épidémique, les prises en charge ont été très difficiles à gérer par les équipes soignantes avec des conséquences graves pour les résidents. 5 appuis ont été réalisés pour des EIGS en lien indirect avec le COVID.

L’analyse des causes des EIGS a mis en évidence :

Des ressources insuffisantes en effectifs et en compétences pour évaluer correctement les risques (chutes, dénutrition, fausses routes, …)
Des retards de prise en charge médicale et thérapeutique
Un manque de communication entre les professionnels générant des retards dans le signalement des aggravations de l’état clinique des patients
Des situations de maltraitance institutionnelle sous-jacentes et peu conscientisées
Des situations devenues conflictuelles entre le personnel et le management
Enfin, un management centré sur la gestion de la crise sanitaire, en décalage avec les contraintes et les besoins des soignants …

Dans ce contexte éprouvant pour les équipes, la STARAQS en 2020, a priorisé ses appuis sur site permettant de redonner de la motivation aux professionnels. L’animation des réunions d’analyse des causes, l’élaboration de plans d’actions réalistes et réalisables et une aide à la rédaction du volet 2 ont été des atouts majeurs pour maintenir la démarche de culture sécurité.

Depuis le début de l’année 2021, on observe une recrudescence des déclarations par les professionnels du terrain qui expriment le besoin de développer des bonnes pratiques enrichies par les enseignements de cette crise sanitaire. Au premier juin, la STARAQS a déjà réalisé 45 appuis auprès des structures !