La HAS publie dans sa série de « Flash sécurité patient », des retours d’expérience en lien avec les analyses des EIGS déclarés sur le portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables.
Trois thématiques sont à l’honneur pour émettre des rappels importants :
- Hospitalisation à domicile. Une organisation huilée pour ne pas avoir une HAD grippée
Devant l’accroissement du nombre de séjours et les spécificités des prises en charge en Hospitalisations A Domicile (HAD), la coordination entre les différents professionnels est un point de vigilance essentiel. Aussi, la formation initiale et continue des professionnels concernant les soins spécifiques, la programmation des PCA, etc. est préconisée.
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- « Oubli de matériel chirurgical et infections associées aux soins. Les bons comptes font les bons soins »
L’augmentation de la prévalence des infections nosocomiales conduit à s’intéresser à l’oubli de matériel chirurgical.
Faisant suite à la fiche de sécurité Patient concernant les cathéters, les oublis accidentels d’objets (compresses, instruments, etc.) laissés dans le corps du patient après une intervention chirurgicale peuvent entraîner des complications graves.
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- « Utilisation des morphiniques – Opiacé mal utilisé, surdosage assuré »
Si le recours aux opioïdes antalgiques a grandement contribué à l’amélioration de la prise en charge de la douleur, les risques liés à son administration sont identifiés dans 321 EIGS depuis 2017.
Dans les suites des recommandations de bonne pratique concernant le « bon usage des médicaments opioïdes » en 2022, la HAS publie en novembre 2024, 3 situations d’erreurs de dilution, de calcul de concentration et de dosage de morphine en intrathécale.
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