Trois « Flash Sécurité Patient » – Hospitalisation à domicile – Oubli de matériel chirurgical et infections associées aux soins – Utilisation des morphiniques – HAS

La HAS publie dans sa série de « Flash sécurité patient », des retours d’expérience en lien avec les analyses des EIGS déclarés sur le portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables.

Trois thématiques sont à l’honneur pour émettre des rappels importants :

  • Hospitalisation à domicile. Une organisation huilée pour ne pas avoir une HAD grippée

Devant l’accroissement du nombre de séjours et les spécificités des prises en charge en Hospitalisations A Domicile (HAD), la coordination entre les différents professionnels est un point de vigilance essentiel. Aussi, la formation initiale et continue des professionnels concernant les soins spécifiques, la programmation des PCA, etc. est préconisée.

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  • « Oubli de matériel chirurgical et infections associées aux soins. Les bons comptes font les bons soins »

L’augmentation de la prévalence des infections nosocomiales conduit à s’intéresser à l’oubli de matériel chirurgical.

Faisant suite à la fiche de sécurité Patient concernant les cathéters, les oublis accidentels d’objets (compresses, instruments, etc.) laissés dans le corps du patient après une intervention chirurgicale peuvent entraîner des complications graves.

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  • « Utilisation des morphiniques – Opiacé mal utilisé, surdosage assuré »

Si le recours aux opioïdes antalgiques a grandement contribué à l’amélioration de la prise en charge de la douleur, les risques liés à son administration sont identifiés dans 321 EIGS depuis 2017.

Dans les suites des recommandations de bonne pratique concernant le « bon usage des médicaments opioïdes » en 2022, la HAS publie en novembre 2024, 3 situations d’erreurs de dilution, de calcul de concentration et de dosage de morphine en intrathécale.

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e-SATIS, les actualités – HAS

Une exploitation automatique des commentaires des patients dans e-SATIS par de l’Intelligence Artificielle (IA) ?

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Un EIG sur le circuit du dépistage néonatal, je déclare ! – STARAQS – URPS SF IDF – DSRP IDF

La STARAQS a organisé un webinaire « un dysfonctionnement dans le circuit du dépistage néonatal, je déclare ! » le mardi 1er octobre 2024. Une sage-femme libérale a présenté sa déclaration et l’analyse partagée de son EIG, lié à une succession d’évènements sur le circuit de prélèvement d’un dépistage néonatal depuis le séjour hospitalier, à la prise en charge libérale, en passant par le Centre Régional de Dépistage.

Avec le Réseau de Santé Périnatal Parisien (RSPP) et l’appui de la STARAQS, la RMM a identifié des actions correctives en vue de sécuriser le circuit de dépistage néonatal.

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Retour sur la SSP 2024 – STARAQS

  • Le mercredi 18 septembre 2024, la STARAQS vous a proposé de participer au webinaire « Faire de vos déclarations d’Evénements Indésirables Graves associés aux Soins (EIGS) un atout pour la sécurité des soins, destiné à l’encadrement médical et paramédical et à tous les professionnels investis dans la gestion des risques du secteur sanitaire – MCO SSR Santé mentale. Nous avons abordé avec vous :
    • Les enjeux et l’intérêt de déclarer des EI dans votre établissement
    • Les enjeux et l’intérêt de déclarer les EIG sur le portail national de signalement des évènements indésirables
    • Un circuit de déclaration optimal
    • Savoir rechercher les causes profondes
    • Les modalités d’accompagnement par la STARAQS
  • Le jeudi 19 septembre 2024, vous avez pu assister au webinaire « Evaluation ESSMS, les critères 3.12 recueil et le traitement des plaintes et des réclamations, et 3.13 L’ESSMS recueil et le traitement des évènements indésirables de la démarche gestion des risques ! ». Nous avons pu revenir sur les attendus de ces deux critères impératifs du référentiel d’évaluation et les éléments de preuves à préparer, etc.
  • Le vendredi 20 septembre 2024, la STARAQS a diffusé la vidéo de promotion de la participation des Représentants des Usagers aux RMM : entretien avec les Représentants des usagers et la directrice qualité du Centre Hospitalier Victor DUPOUY d’Argenteuil animé par la STARAQS en présence de France Asso Santé IDF. Cette interview est à votre disposition en cliquant ICI.

 

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Sécuriser les soins périnataux dans le Val d’Oise – STARAQS – RPVO – ARS DD95

A l’initiative du Réseau Périnatal du Val d’Oise (RPVO), la STARAQS est ravie d’avoir participé avec l’ARS 95 au Séminaire « Sécuriser les soins périnataux dans le Val d’Oise » le jeudi 3 octobre 2024.

Ce séminaire dédié à la mise en place des « RMM de réseau » concernant des évènements survenant sur un parcours périnatal complexe sur le territoire a été apprécié par les participants.

Ce succès tient au choix de la rencontre en présentiel, à la présence des chefs de services, des coordinatrices sage-femme et des directions qualité de toutes les maternités du Val d’Oise, ainsi qu’à la qualité des interventions et des échanges entre les participants et avec les intervenants.

Pour consulter le programme du séminaire, veuillez cliquer ICI.

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Réunion régionale « Qualité en Etablissement de Santé » – ARS IDF – HAS – STARAQS

Cette réunion s’est tenue le 16 septembre 2024, pendant la semaine nationale de «  la Sécurité des Patients ».

Arnaud CORVAISIER, Directeur de l’Offre de Soins de l’ARS Île-de-France  a ouvert la séance en valorisant  les progrès accomplis par les établissements depuis ces dernières années dans la démarche qualité. La certification représente la base de la culture Qualité Sécurité en situant le patient au cœur de sa prise en charge.

C’est pourquoi, l’ARS s’est fixé comme objectif la certification pour tous les établissements franciliens.

Anne DE SAUNIERES, responsable du département Qualité et Pertinence de l’ARS a poursuivi en rappelant l’engagement de l’ARS dans l’accompagnement des établissements dans leur démarche de certification en insistant sur le rôle essentiel et l’implication de la gouvernance, des équipes et des représentants des usagers. Elle a également évoqué les différents leviers de l’ARS (autorisations, CPOM, Inspections/contrôles, appels à projets).

Loïc KERIBIN et Catherine BOURGNEUF de la HAS ont présenté les résultats de certification des établissements de la région IDF en comparaison des résultats nationaux sensiblement identiques. A ce jour, 70% des établissements franciliens ont eu leur visite de certification. De nombreux outils sont mis à disposition des établissements de santé et sont disponibles sur le site de la HAS.

Le dernier temps de présentation a été réalisé par la STARAQS, missionnée par l’ARS pour apporter un appui aux établissements de santé dans leur démarche de certification. Il s’agit d’une part, de la réalisation de webinaires d’information des professionnels à la démarche de certification, et d’autre part, d’un accompagnement des établissements sous conditions ou non certifiés. L’équipe de la STARAQS a accompagné, depuis 2 ans, une trentaine d’établissements. Henri BONFAIT et Marie José STACHOWIAK ont explicité le dispositif d’accompagnement mis en place.

L’équipe du Centre de Rééducation LE BRASSET, en Seine et Marne, a ensuite témoigné sur ce dispositif d’accompagnement. L’annonce de la certification sous conditions a créé une remise en question au sein de la gouvernance. Un nouvel élan apporté par la STARAQS, dans un esprit de bienveillance, s’est installé jusqu’à la seconde visite qui a permis à l’établissement d’être certifié avec la mention haute qualité. La gouvernance a ainsi réorganisé son pilotage, revu ses méthodes de travail et s’est préparée à la visite. Depuis cette réussite, la gouvernance a renforcé la confiance des professionnels dans la démarche qualité au quotidien grâce à leur implication au plus proche des équipes et des patients.

Cette réunion régionale s’est terminée par l’annonce des 8 lauréats des Trophées de la qualité des soins en établissement de santé, par Fabien PERUS, Directeur du pôle efficience, Direction de l’offre de soins de l’ARS.

Vous pouvez consulter les supports de présentation en cliquant ICI.

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Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : rapport annuel 2023 et datavisualisation – HAS

La HAS tient à votre disposition 2 documents concernant les EIGS :

  • Son rapport annuel 2023 colligeant les 11 430 déclarations d’EIGS reçues de mars 2017 au 31 décembre 2023. Avec une progression de 71% d’EIGS reçus par rapport à 2022, vous pourrez découvrir un focus sur l’HAD, sur les risques liés aux services des urgences et aux dispositifs médicaux et sur les erreurs diagnostiques. Le rapport synthétique « les abrEIGéS» est disponible en cliquant ICI. L’annexe du rapport « cahier technique » présente les tableaux statistiques. Pour consulter le document, veuillez cliquer ICI.
  • La datavisualisation des déclarations d’EIGS reçues et consolidées par la HAS qui présente des statistiques générales par secteur d’activités, au niveau national et régional.

Pour accéder à la datavisualisation, veuillez cliquer ICI.

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EIGS en Soins Primaires – STARAQS

La STARAQS a le plaisir de vous proposer un atelier de formation en distanciel « Faire de vos déclarations d’Evénements Indésirables Associés aux Soins (EIAS) – Evénement Indésirables Graves associés aux Soins (EIGS) un atout pour la sécurité des soins en Soins Primaires ! ». Ce webinaire s’adresse aux professionnels exerçant en centre de santé ou en maison de santé pluriprofessionnelle.

Ce webinaire aura lieu le Mercredi 27 novembre 2024 à 13h

Au cours de ce webinaire, nous partagerons quelques définitions et un peu d’histoire avant d’aborder les modalités de déclaration et d’analyse des événements indésirables associés aux soins.

Pour vous inscrire, veuillez cliquer  ICI.

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Never Events – OMEDIT

L’OMEDIT tient à votre disposition son actualisation de l’affiche concernant les Never Events, avec l’ajout de 4 d’entre eux :

  • le surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse avec la confusion entre concentration et quantité totale en lidocaïne
  • le non-respect des contre-indications, des interactions médicamenteuses, et surdosages dans l’usage de la colchicine
  • la non prise en compte des contre-indications, interactions médicamenteuses et surdosages lors de l’utilisation de la méthadone
  • L’absence de recherche obligatoire de déficit en dihydropyrimidone déshydrogénase (DPD) lors d’administration de fluoropyrimidine (5-FU)

Pour disposer de l’affiche, cliquez ICI.

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Coordonner et animer la gestion des risques dans un DSRP – STARAQS

 

 

 

 

 

 

 

Le lundi 7 octobre 2024, la STARAQS a organisé la Journée Qualité et gestion des risques annuelle des 7 Dispositifs Spécifiques Régionaux Périnataux  (DSRP) d’Ile de France à laquelle était également  invitée le Collectif Inter-Associatif autour de la Naissance (CIANE).

Après la communication d’un état des lieux des attendus nationaux et régionaux, puis des indicateurs en périnatalité en IDF, les DSRP ont partagé leur multiples retours d’expériences sur les « RMM de réseaux » conduites en 2023 avec l’appui de la STARAQS.

Les thématiques du parcours en périnatalité à prioriser pour 2025 ont été identifiées par les participants. Des besoins de formation, de guides, et d’enquêtes ciblées ont été exprimés pour les projets de sécurisation des prises en charge.

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